O náležitostech, podmínkách a způsobech udělení informovaného souhlasu již bylo napsáno a řečeno mnoho, mám za to, že ačkoliv ne vždy jsou daná pravidla ve zdravotnických zařízeních správně dodržována, situace se stále lepší a přístup zdravotníků k pacientům jako klientům se postupně stává standardem. K tomu jistě přispívá i přístup samotných pacientů ke svojí léčbě a zájmu o své zdraví.

Jestli však informovaný souhlas je již v případě dospělých pacientů ustáleným institutem, v případě udělování informovaného souhlasu k zákrokům na těle nezletilých pacientů tomu tak úplně není. Na zdravotnické pracovníky poskytující své služby nezletilým pacientům je kladena nelehká úloha v rozhodování o tom, zda nezletilý pacient je oprávněn udělit v daném konkrétním případě samostatně informovaný souhlas. Situace v tomto není zcela jednoduchá a přehledná. V tomto článku bych ráda alespoň částečně shrnula a porovnala jednotlivé právní předpisy tuto problematiku v našem právním řádu upravující a zároveň dala doporučení těm zdravotnickým pracovníkům, kteří před touto otázkou pravidelně stojí, neboť při svých přednáškách a při komunikaci s lékaři se s touto otázkou často setkávám.

Úprava dle Úmluvy o biomedicíně

Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (úmluva o biomedicíně) v článku 6 odst. 2 stanoví: „Jestliže nezletilá osoba není podle zákona způsobilá k udělení souhlasu se zákrokem, nemůže být zákrok proveden bez svolení jejího zákonného zástupce, úřední osoby či jiné osoby nebo orgánu, které jsou k tomu zmocněny zákonem. Názor nezletilé osoby bude zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti.“ Již tato mezinárodní úmluva stanoví základ pro pravidla posuzování souhlasu nezletilých osob se zákroky na jejich těle, přičemž konkrétnější právní úpravu ponechává v dispozici jednotlivých států, jimiž byla ratifikována. Považuji však za velmi důležitou větu druhou uvedeného ustanovení, která předpokládá zjišťování názoru nezletilé osoby, na které má být zákrok proveden.

Úprava dle Zákona o zdravotních službách

Výše uvedené ustanovení bylo do českého právního řádu implementováno především v §35 odst. 1 zák.č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách). Pravidlo v tomto § obsažené stanoví: „Při poskytování zdravotních služeb nezletilému pacientovi je třeba zjistit jeho názor na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb, jestliže je to přiměřené rozumové a volní vyspělosti jeho věku. Tento názor musí být zohledněn jako faktor, jehož závažnost narůstá úměrně s věkem a stupněm rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta. Pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi se použijí právní předpisy upravující svéprávnost fyzických osob s tím, že nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Tím není dotčena možnost poskytování zdravotních služeb bez souhlasu.“ Je zřejmé, že největším oříškem pro posouzení, zda lze poskytnout zdravotní službu nezletilému pacientovi na základě jeho samostatného souhlasu je posouzení jeho rozumové a volní vyspělosti, což je vzhledem k individualitě vývoje mladých lidí značně neurčité a často zcela subjektivní hodnocení. V daném případě je také třeba připomenout, že dle odst. 2 uvedeného § poskytnutí zdravotní služby nebrání tomu, aby zákonný zástupce byl o zdravotním stavu a poskytnutých zdravotních službách v souladu se zákonem informován.

Určitý částečný návod k posouzení rozumové a volní vyspělosti dává zák.č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (občanský zákoník), jak bude popsáno níže. Z výše uvedeného ustanovení je však pro zdravotníky důležité dodržovat především tato pravidla:

• Vždy srozumitelně informovat nezletilého pacienta o zamýšleném zákroku a to především s ohledem na jeho věk a schopnosti vnímat jeho význam
• Vždy si vyslechnout názor nezletilého na prováděný zákrok
• I přesto, že bude zákrok proveden pouze na základě souhlasu nezletilého pacienta, umožnit jeho zákonným zástupcům nahlížet v souladu se zákonem do zdravotnické dokumentace a podávat jim na jejich žádost informace o poskytnutých zdravotních službách a zdravotním stavu nezletilého

Úprava v občanském zákoníku

Ačkoliv v českém právu a ve vztahu zákona o zdravotních službách a občanského zákoníku platí pravidlo lex generali derogat lex speciali, kdy by zákon o zdravotních službách měl být zákonem speciálním k občanskému zákoníku, v současné právní úpravě souhlasu nezletilého se zásahem do jeho integrity je třeba konstatovat, že bude třeba použít jiného pravidla a to, že to co není upraveno zákonem speciálním, řídí se občanským zákoníkem.

Je nutno v tomto ohledu dodat, že je to právě občanský zákoník, který v nastolené otázce podává alespoň trochu přesnější pravidla, ačkoliv, jak bude popsáno níže, ani tato pravidla nejsou dostatečně konkrétní.

§ 31 občanského zákoníku stanoví „Má se za to, že každý nezletilý, který nenabyl plné svéprávnosti, jé způsobilý k právním jednáním co do povahy přiměřeným rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku.“ Tímto ustanovením je dán základní rámec toho, jak má být svéprávnost nezletilých posuzována. Je třeba dodat, že v souladu s ust. §30 občanského zákoníku se plně svéprávným stává člověk dovršením osmnáctého roku věku, není-li zde dána výjimka pro nabytí svéprávnosti dříve.

Uvedenou úpravu dále, co se týče zákroků na těle nezletilých, konkretizuje §95 občanského zákoníku, který stanoví "Nezletilý, který není plně svéprávný, může v obvyklých záležitostech udělit souhlas k zákroku na svém těle sám, je-li to přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilých jeho věku a jedná-li se o zákrok nezanechávající trvalé nebo závažné následky.“ Toto ustanovení tedy zcela bez dalšího umožňuje, aby nezletilý udělil souhlas k zákroku sám, je však třeba dodržet 2 podmínky, tj.
 

• bude se jednat o obvyklou záležitost
• zákrok nezanechá trvalé nebo závažné následky

V daném případě, tedy lze zhodnotit, že v případě, že např. 12 leté dítě přijde samo ke svému praktickému lékaři se nechat ošetřit s chřipkou či např. drobným úrazem, pak je možno uzavřít, že takové dítě již by mělo být schopno dát platný informovaný souhlas k potřebnému ošetření, pokud by si ošetření vyžádalo nějakého většího zásahu, či by bylo zjištěno, že jde o závažnější onemocnění, pak by měl lékař si jistě vyžádat i souhlas zákonného zástupce.

Z uvedeného tedy vyplývá, že k zákroku, který není obvyklým a mohl by zanechat trvalé nebo závažné následky nebude nezletilý dostatečně svéprávný do nabytí plné svéprávnosti dle §30 občanského zákoníku a to i v případě, že sám o sobě je schopen i s přihlédnutím ke svým životním zkušenostem a rozumové a volní vyspělosti posoudit následky uděleného informovaného souhlasu.

Vzhledem k tomu, že s věkem svéprávnost nezletilých roste může se stát, že názor nezletilého, který má být podroben určitému zákroku (zejména závažnějšího charakteru), a který již potenciálně je sám schopen posoudit následky takového zákroku, se bude rozcházet s názorem jeho zákonných zástupců, kteří jsou oprávněni za něj udělit informovaný souhlas. Pro takové případy zákonodárce zcela výjimečně stanovil konkrétní hranici 14 let věku dítěte, kdy od dosažení tohoto věku musí vždy v případě, že nezletilý odporuje zákroku, se kterým jeho zákonný zástupce souhlasí o provedení zákroku rozhodnout soud, stejně tak tomu bude i v opačném případě, kdy nezletilý starší 14 let žádá provedení zákroku, se kterým jeho zákonný zástupce nesouhlasí.

Závěrem

Jak, bylo výše uvedeno kritérií, která musejí zdravotničtí pracovníci zhodnotit, při poskytování zdravotních služeb nezletilým pacientům při posouzení jejich způsobilosti k udělení informovaného souhlasu je hned několik a nemají přesné hranice ani přesně stanovená pravidla. Na tomto místě je třeba také podotknout, že v případě poskytování zdravotních služeb, které nejsou hrazeny ze zdravotního pojištění, bude ke všem uvedeným kritériím ještě přistupovat kritérium posouzení finanční gramotnosti nezletilého, který by měl danou službu hradit, neboť např. v případě stomatologických zákroků často nepůjde o nikterak neobvyklý zákrok, který by jistě splňoval kritéria pro udělení souhlasu pouze nezletilým v souladu s §95 občanského zákoníku, ale vzhledem k tomu, že za případné zubní výplně a další služby je možné hradit až několik tisíc, vstupuje do rozhodování i toto kritérium.

Při poskytování zdravotních služeb je třeba tedy dle výše uvedených předpisů postupovat následujícím způsobem:

• zvážit zda se jedná o obvyklý či neobvyklý zákrok a zda může zanechat trvalé či závažné důsledky
• zvážit rozumovou a volní vyspělost pacienta vzhledem k plánovanému zákroku
• informovat nezletilého pacienta o zamýšleném zákroku a dle potřeby řádně informovat jeho zákonné zástupce a vyžádat si udělení souhlasu od nich
• vždy si vyslechnout názor nezletilého na zamýšlený zákrok a v případě, že je nezletilý starší 14 let a názor se rozchází s názorem zákonných zástupců (v případech, kde není tento pacient oprávněn dát souhlas sám – tj. v případech neobvyklých s možnými trvalými a závažnými důsledky) si vyžádat rozhodnutí soud
  
  

Mgr. Zuzana Sůvová,