102
VYHLÁŠKA
ze dne 22. března 2012
o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 120 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), k provedení § 98 odst. 7 zákona:
§ 1
(1)
Při hodnocení kvality a bezpečí poskytované lůžkové zdravotní péče (dále jen „kvalita a bezpečí“) jsou ve zdravotnickém zařízení posuzovány tyto procesy:
a)
řízení kvality a bezpečí,
b)
c)
řízení lidských zdrojů a
d)
zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance poskytovatele lůžkové zdravotní péče .
(2)
Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování jsou stanoveny v příloze č. 1 k této vyhlášce.
(3)
Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí jsou stanoveny v příloze č. 2 k této vyhlášce.
§ 2
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. dubna 2012.
Ministr:
doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.
Příloha č. 1
k vyhlášce č. 102/2012 Sb.
Minimální hodnotící standardy a ukazatele kvality a bezpečí a způsob jejich tvorby a sledování
1.
Minimální hodnotící standardy řízení kvality a bezpečí
1.1.
Standard: zavedení programu zvyšování kvality a bezpečí
Cílem standardu je uplatnění zásad a činností vedoucích ke zvyšování kvality a bezpečí jako nedílné součásti systému řízení lůžkové zdravotní péče .
1.1.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je zaveden program zvyšování kvality a bezpečí pro celé zdravotnické zařízení a tento program je pravidelně aktualizován,
b)
jsou určeny osoby odpovědné za plnění programu zvyšování kvality a bezpečí,
c)
zásady a činnosti vedoucí ke zvyšování kvality a bezpečí jsou zahrnuty v provozních postupech zavedených do praxe, které jsou nejméně jednou ročně aktualizovány, a
d)
osoby podílející se na poskytování lůžkové zdravotní péče jsou aktivně zapojeny do programu zvyšování kvality a bezpečí.
1.2.
Standard: sledování a vyhodnocování nežádoucích událostí
Cílem standardu je evidence a vyhodnocování nežádoucích událostí, které se vyskytnou při poskytování lůžkové zdravotní péče .
Nežádoucí událostí je událost nebo okolnost, která mohla vyústit nebo vyústila v tělesné poškození pacienta , kterému bylo možné se vyhnout. Za nežádoucí událost je také považováno neočekávané zhoršení klinického stavu pacienta , pokud má za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta , nejde-li o obvyklou komplikaci zdravotního stavu.
1.2.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je zavedena evidence nežádoucích událostí, a to minimálně neočekávaného zhoršení klinického stavu pacienta , majícího za následek trvalé tělesné poškození nebo úmrtí pacienta , výskytu nemocničních nákaz, pádů, proleženin, událostí spojených s podáváním nebo přípravou léčiv a událostí spojených s léčebným či diagnostickým výkonem,
b)
je prováděno vyhodnocování jednotlivých nežádoucích událostí včetně zjišťování jejich příčin,
c)
jsou vyhodnocovány časové trendy počtů nežádoucích událostí a
d)
jsou přijímána preventivní opatření k předcházení nežádoucím událostem.
1.3.
Standard: sledování spokojenosti pacientů
Cílem standardu je sledování a vyhodnocování spokojenosti pacientů s lůžkovou zdravotní péčí a podmínkami jejího poskytování.
1.3.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je
a)
sledována spokojenost pacientů minimálně s podmínkami pobytu ve zdravotnickém zařízení včetně stravování, přístupem zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků k pacientům a poskytováním informací pacientům o jejich zdravotním stavu a diagnostických, léčebných a ošetřovatelských výkonech a
b)
prováděno vyhodnocování spokojenosti pacientů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.
1.4.
Standard: sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče
Cílem standardu je sledování a vyhodnocování stížností a podnětů týkajících se lůžkové zdravotní péče a využívání získaných poznatků pro zvýšení kvality a bezpečí.
1.4.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je vedena evidence všech stížností a podnětů pacientů a dalších osob podaných v souvislosti s lůžkovou zdravotní péčí včetně způsobu jejich vyřízení,
b)
je prováděno vyhodnocování stížností a podnětů včetně zjišťování jejich příčin a
c)
jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků a potřebná preventivní opatření.
1.5.
Standard: využívání doporučených diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů
Cílem standardu je zajistit využívání diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů doporučených odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví.
1.5.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
poskytovatel lůžkové zdravotní péče využívá diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy doporučené odbornými a profesními organizacemi zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve zdravotnictví a
b)
jsou zpracovány interní diagnostické, léčebné a ošetřovatelské postupy při péči o pacienty se smyslovým nebo tělesným postižením.
2.
Minimální hodnotící standardy péče o pacienty
2.1.
Standard: dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých
Cílem standardu je dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých při poskytování lůžkové zdravotní péče .
2.1.1.
Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je prováděno sledování a vyhodnocování dodržování práv pacientů a osob pacientům blízkých a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.
2.2.
Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace
Cílem standardu je vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení .
2.2.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny a dodržovány
a)
zásady vedení zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení ,
b)
zásady pro zajištění nahlížení do zdravotnické dokumentace v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a
c)
postupy při ukládání zdravotnické dokumentace a její ochraně před zneužitím, ztrátou a poškozením.
2.3.
Standard: zajištění konzultačních služeb
Cílem standardu je zajištění konzultačních služeb pro zdravotnické pracovníky při poskytování lůžkové zdravotní péče .
2.3.1.
Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže jsou zajištěny konzultační služby pro další obory potřebné pro diagnostickou a léčebnou péči v individuálních případech, kdy to vyžaduje zdravotní stav pacienta .
2.4.
Standard: bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky
Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na bezpečné zacházení s léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky.
2.4.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže jsou stanoveny, dodržovány a vyhodnocovány
a)
interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování, úpravě a podávání léčivých přípravků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných léčivých přípravků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,
b)
interní postupy při objednávání, příjmu, skladování, předepisování a používání zdravotnických prostředků a odstraňování (likvidaci) nepoužitelných zdravotnických prostředků včetně dokumentace jednotlivých postupů a jejich kontroly,
c)
interní postupy při používání neregistrovaných léčivých přípravků,
d)
interní postupy hlášení nežádoucích účinků léčivých přípravků a nežádoucích příhod a vedlejších účinků zdravotnických prostředků a
e)
oprávnění a povinnosti zaměstnanců při vykonávání činností uvedených v písmenech a) až d).
2.5.
Standard: kvalita stravování pacientů a nutrice
Cílem standardu je definovat činnosti, které mají bezprostřední vliv na kvalitu stravování a léčebnou výživu pacientů .
2.5.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je
a)
stanoven postup organizace nutriční péče a
b)
zpracován systém diet.
2.6.
Standard: zajištění léčebně rehabilitační péče
Cílem standardu je zajištění léčebně rehabilitační péče v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči .
2.6.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je zpracován plán léčebně rehabilitační péče a jejího vyhodnocování v návaznosti na poskytovanou lůžkovou zdravotní péči a
b)
2.7.
Standard: podpora zdraví a prevence nemocí
Cílem standardu je definovat činnosti zaměřené na podporu zdraví a prevenci nemocí ve vztahu k pacientům a zaměstnancům.
2.7.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je zpracován plán činností zaměřených na základní oblasti podpory zdraví, prevenci nemocí zejména v závislosti na tabáku, alkoholu a jiných návykových látkách a na psychologickou podporu a
b)
2.8.
Standard: kontinuita zdravotní péče
Cílem standardu je zajištění návaznosti zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení a též v rámci spolupráce s dalšími poskytovateli zdravotních služeb .
2.8.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
jsou stanoveny postupy pro předávání pacientů mezi zaměstnanci v navazujících pracovních směnách na pracovišti, pro předávání pacientů mezi pracovišti zdravotnického zařízení , pro předávání pacientů do jiného zdravotnického zařízení a pro propouštění pacientů ze zdravotnického zařízení včetně zajištění navazující ambulantní zdravotní péče a
b)
je stanoven postup pro spolupráci s dalšími poskytovateli zdravotních služeb a případně též s poskytovateli sociálních služeb .
2.9.
Standard: identifikace pacientů
Cílem standardu je vyloučení rizika záměny pacientů při poskytování lůžkové zdravotní péče .
2.9.1.
Ukazatel kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je vypracován a dodržován postup pro jednoznačnou nezaměnitelnou identifikaci pacientů .
2.10.
Standard: zajištění kardiopulmonální resuscitace
Cílem standardu je plnění požadavků pro zajištění kardiopulmonální resuscitace.
2.10.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je
a)
zpracován a plněn plán každoročního proškolení včetně přezkoušení zdravotnických pracovníků v kardiopulmonální resuscitaci,
b)
zpracován a plněn plán kontrol vybavení pracovišť léčivými přípravky a zdravotnickými prostředky pro poskytování kardiopulmonální resuscitace včetně kontrol jejich funkčnosti a
c)
vedena dokumentace o provedení proškolení a přezkoušení zdravotnických pracovníků podle písmene a) a o provedení kontrol podle písmene b).
3.
Minimální hodnotící standardy řízení lidských zdrojů
3.1.
Standard: personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče
Cílem standardu je zajistit potřebné personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče .
3.1.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže
a)
je zpracováno rozdělení pracovních míst v souladu s požadavky na personální zabezpečení lůžkové zdravotní péče a program celoživotního vzdělávání zdravotnických pracovníků,
b)
jsou stanovena pravidla pro zapracování zaměstnanců při jejich zařazení na pracovní místo,
c)
jsou zpracovány popisy pracovních činností jednotlivých zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souladu s jejich způsobilostí k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka a
d)
je sledována a vyhodnocována spokojenost zaměstnanců s pracovními podmínkami pro plnění jejich pracovních úkolů a jsou přijímána opatření k odstranění zjištěných nedostatků.
4.
Minimální hodnotící standardy zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance
4.1.
Standard: bezpečné prostředí pro pacienty a zaměstnance
Cílem standardu je snižování bezpečnostních rizik souvisejících s lůžkovou zdravotní péčí .
4.1.1.
Ukazatele kvality a bezpečí pro splnění standardu
Standard je splněn, jestliže je
a)
zaveden program zajištění bezpečného prostředí pro pacienty a zaměstnance, jehož součástí je zejména identifikace rizikových míst a činností z hlediska bezpečnosti pacientů a zaměstnanců a
b)
stanoven způsob zajištění elektrické energie, pitné vody a medicinálních plynů, a to jak v obvyklém režimu dodávek, tak při přerušení dodávek.
Příloha č. 2
k vyhlášce č. 102/2012 Sb.
Požadavky na personální zabezpečení, způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí
1.
Požadavky na personální zabezpečení hodnocení kvality a bezpečí
Hodnocení kvality a bezpečí je prováděno prostřednictvím hodnotitelského týmu sestaveného osobou oprávněnou k provádění hodnocení kvality a bezpečí. Hodnotitelský tým vždy tvoří
a)
lékař nebo zubní lékař, který vykonával po dobu nejméně 5 let povolání lékaře nebo zubního lékaře při poskytování lůžkové zdravotní péče ,
b)
zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu nelékařského zdravotnického povolání bez odborného dohledu1), který vykonával po dobu nejméně 5 let nelékařské zdravotnické povolání při poskytování lůžkové zdravotní péče , a
c)
osoba s vysokoškolským vzděláním technického nebo manažerského zaměření, která vykonávala po dobu nejméně 5 let své povolání v technicko-hospodářském provozu nebo v manažerských činnostech řízení kvality a bezpečí u poskytovatele zdravotních služeb .
Všichni členové hodnotitelského týmu musí mít znalosti v oblasti řízení kvality a bezpečí.
2.
Požadavky na způsob a postupy hodnocení kvality a bezpečí
2.1.
Složení hodnotitelského týmu musí odpovídat lůžkové zdravotní péči , která je ve zdravotnickém zařízení hodnocena. Vedoucím hodnotitelského týmu je lékař, popřípadě zubní lékař.
2.2.
Členové hodnotitelského týmu získávají informace pro účely hodnocení kvality a bezpečí
a)
pohovorem se zaměstnanci,
b)
pohovorem s pacienty ,
c)
prohlídkou pracovišť zdravotnického zařízení ,
d)
kontrolou dokumentace týkající se standardů a
e)
sledováním pracovních postupů týkajících se standardů.
1)
Zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění pozdějších předpisů.
