NOZ a zdravotnické právo

Po necelých dvou letech účinností ZZS, dne 1. 1. 2014, vstoupil v účinnost zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (NOZ).  NOZ a s ním spojené zákony představují komplexní revizi soukromého práva hmotného, přičemž NOZ nově rekodifikoval mimo jiné i úpravu osobnostních práv. NOZ, jako zákonný záměr podstatně vyššího rozsahu, nemohl zcela brát ohledy na materii představovanou ZZS. Lékařský zákrok, včetně zákroků neinvazivních, představuje téměř vždy zásah do lidské integrity a osobnostních práv[1].

NOZ bezpochyby zasáhl do materie ZZS. K otázce vztahu mezi těmito dvěma předpisy se vyjadřovala odborná veřejnost. Panuje shoda na tom, že základním předpisem zůstává i nadále ZZS jako předpis speciální, ustanovení NOZ se ale použijí tam, kde obsahují podrobnější úpravu, či upravují otázky v ZZS neřešené.[2] Poměr těchto dvou předpisů je tedy nutno posuzovat spíše na úrovni speciality jednotlivých ustanovení[3].

NOZ vnáší do sféry zdravotnického práva několik ustanovení, jejichž interpretace by mohla být pro právníky, ale především lékaře a zdravotnický personál, poměrně obtížná.

Přenos důkazního břemene na pacienta při udělení ústního souhlasu - § 97 odst. 1 NOZ

Zásadně platí, že žádný lékařský zákrok nemůže být proveden bez informovaného souhlasu pacienta. ZZS zavádí ucelený soubor požadavků na úplnost poučení a platnost vysloveného souhlasu. ZZS a zvláštními zákony (např. zákonem transplantačním) jsou taxativně vyjmenovány situace, kdy je pro souhlas požadována písemná forma. Ve zbytku je pak na úvaze zdravotnického zařízení, zda bude písemné potvrzení souhlasu požadovat.

§ 97 odst. 2 NOZ ale stanoví: „Nevyžaduje-li se pro souhlas písemná forma, má se za to, že byl udělen. Při nejistotě, zda byl souhlas odvolán v jiné než písemné formě, se má za to, že k odvolání nedošlo.“

Výše uvedené ustanovení NOZ by při aplikaci na sféru zdravotnictví vedlo k faktické negaci celé řady ustanovení ZZS a k potlačení pacientských práv. S výjimkou několika nejtěžších lékařských zákroků, kde je písemný souhlas povinný, by v případném sporu o oprávněnost lékařského zákroku vězelo důkazní břemeno vždy na pacientu. To bezpochyby představuje nepřiměřenou zátěž pacienta.

Na dokazování udělení souhlasu se lékař může připravit a zavést mechanismy na získání odpovídajícího důkazu, předepsat formu souhlasu pro jednotlivé zákroky. Lékař, nikoli pacient, má také bezprostředně k dispozici veškerou dokumentaci. Pro pacienta je podstoupení lékařského zákroku událostí nahodilou a nelze od něj spravedlivě očekávat, že by se snad ve svém nepříznivém zdravotním stavu zaobíral získáváním důkazního materiálu. Případní přítomní svědci jsou pak zpravidla zaměstnanci zdravotnického zařízení.

Nelze vyloučit, že odepření práva pacienta zde bude dosahovat až roviny ústavněprávní. Dochází k zásahům do zásad, které jsou obsaženy v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně a převzaty do ZZS. Pokud by zde došlo k soudnímu sporu, byl by příklon k ucelené úpravě ZZS jako lex specialis a odmítnutí aplikace § 97 odst. 2 NOZ v rovině lékařských zákroků poměrně šťastným řešením, to je však věcí budoucí soudní praxe.

Rozšíření množiny zákroků, u nichž je požadována písemná forma - § 96 NOZ

Korekcí výše zmíněného ustanovení pak má zřejmě být ustanovení § 96 odst. 1, které stanoví: „Souhlas k zásahu do integrity člověka vyžaduje písemnou formu, má-li být oddělena část těla, která se již neobnoví.“

Toto ustanovení na první pohled izoluje skupinu závažných zásahů do lidské integrity a vytváří výjimku z výše uvedené domněnky předpokládaného souhlasu. Nebere však dostatečně v úvahu odborné hledisko. Částí těla, která se již neobnoví, se rozumí i vnitřní orgán. Takovou částí ale i zub indikovaný k extrakci. Vytržení zubu, které je rutinně prováděno s ústním souhlasem pacienta, se tedy stává dle §96 odst. 1 NOZ zákrokem protiprávním.

Zde již nejde ani uvažovat o tom, že by se při aplikaci práva použilo ZZS jako předpisu speciálního, jelikož ZZS v § 34 odst. 2 stanoví, že písemná forma souhlasu se vyžaduje mimo jiné v případě, že tak stanoví jiný zákon. Takovým zákonem lze bezpochyby rozumět i NOZ.

Následky pro lékařskou praxi

Výslednicí dvou výše citovaných ustanovení NOZ je vznik některých problematických situací, příkladem:

• Na jedné straně jsou lékařské zákroky rutinně prováděné s ústním souhlasem pacienta - lze uvažovat o již zmíněném vytržení zubu nebo odstranění kožních útvarů. Takové zákroky jsou pak zatíženy zákonným požadavkem písemné formy pacientova souhlasu, s níž je logicky spojena i písemná forma poučení o zákroku a jeho rizicích a alternativách. V opačném případě se zdravotnické zařízení vystavuje riziku, že v případném soudním sporu s pacientem bude lékařský zákrok shledán bez dalšího protiprávním, přestože byl řádně indikován a proveden lege artis s (ústním) souhlasem pacienta.
• Opačným extrémem jsou pak složité operace srdce či mozku nebo léčba rakoviny ozařováním, při nichž sice nedochází k odnětí částí těla, představují ale mimořádně závažné zásahy. Takové zákroky by podle dikce NOZ by mohly být podmíněny pouze ústním souhlasem. To je ostatně možné i ve sféře ZZS, podle § 97 odst. 1 NOZ by ale případné prokázání neexistence souhlasu pacienta vězelo na něm, ochrana pacienta je tedy de facto negována, přestože jde o mimořádný zásah do jeho osobnostní integrity.

Vyskytují se i další provázanosti – např. je li prováděn lékařský zákrok na nezletilém či nesvéprávném, ke komplexní úpravě § 35 ZZS přistupuje nově i ustanovení § 100 NOZ, které bez souhlasu soudu nedovoluje provést lékařský zákrok osobě starší 14 let nebo zletilé nesvéprávné osobě[4], pokud mu vážně odporují.

Závěr

Byť lze uvítat novou úpravu osobnostních práv NOZ, je nutno konstatovat, že do sféry ZZS, coby zvláštního zákona, zasáhla místy způsobem, který vyvolává otázky i mezi odbornou právnickou veřejností a nepřispívá k právní jistotě právních laiků - lékařů a pacientů. Pro poskytování lékařské péče je tedy v současnosti nutné mít „v ruce“ nejméně dva zákony.

Lékařská péče je jednou z nejdůležitějších a nejodbornějších lidských činností, vyžadující naprosté profesní soustředění a celoživotní vzdělávání. Byť je vázanost lékaře zákonem obsažena mimo jiné i v etických kodexech lékařských profesních komor, nelze od lékaře očekávat, že by studiu právních předpisů přikládal podobný význam jako samotnému poskytování zdravotní péče. Léčení si zaslouží jasný a právně jistý právní rámec, ve kterém se lékaři a ostatní zdravotničtí pracovníci budou moci nerušeně věnovat svému povolání. Upřesnění tohoto rámce je i nadále úkolem pro zákonodárce i právní praxi.

EXKURS: Nad novou Metodikou Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy na zdraví

V našem předchozím článku[5] jsme se zabývali mimo jiné faktem, že k 1. 1. 2014 byla Ústavním soudem zrušena tzv. „bodová vyhláška“ Ministerstva zdravotnictví č. 440/2001 Sb., kterou byly stanoveny sazby odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění.

Dne 14. 4. 2014 vydal autorský kolektiv ústy Nejvyššího soudu ČR Metodiku k náhradě nemajetkové újmy na zdraví (bolest a ztížení společenského uplatnění podle § 2958 NOZ). Na tomto dokumentu se podíleli představitelé justice a odborné veřejnosti, spolu se zástupci pojistitelů a dalších odborníků z oblasti práva a medicíny pod odbornou garancí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze.

Metodika vyšla se čtyřměsíčním zpožděním oproti datu účinnosti NOZ, nelze však očekávat, že by snad soudní spory ve věci újmy na zdraví byly v tomto období zahájeny i ukončeny.

Předpis se do jisté míry navrací ke starým pořádkům, jelikož jednotlivé újmy na zdraví oceňuje opět body, které jsou však oproti dobám minulým výrazně valorizovány, ze 120 Kč na 251,28 Kč. Hodnota bodu se mění v závislosti na výši minimální mzdy. Bodová hodnota jednotlivých újem na zdraví pak vychází z částky 10 milionů Kč, vypočtené jako pomyslná hodnota zmařeného lidského života[6]. Maximální částka náhrady pak může dosáhnout dvojnásobku této částky.

Těžiště individualizace náhrady škody spočívá v tom, že hodnota odškodnění dále podléhá dalším úpravám, a to v závislosti na:

• věku oběti[7],
• ztrátě případné výjimečné lepší budoucnosti[8] (nadějný mladý vědec, sportovec, apod.) a
• pohoršujících důvodech na straně škůdce dle § 2957 NOZ (úmyslné způsobení újmy, použití lsti, pohrůžky, zneužitím závislosti poškozeného, zveřejnění zásahu, diskriminace poškozeného).

Metodika tedy akcentuje jak princip právní jistoty (který byl základem kritizované úpravy, platné do začátku tohoto roku), tak individuální přístup, jehož nedostatek vedl Ústavní soud ke zrušení bodové vyhlášky.

Metodika není závazným právním předpisem, z vyjádření představitelů Nejvyššího soudu však lze odvodit, že jako závazná vnímána je[9]. Soudy nižších stupňů se při excesu vystavují riziku, že jejich rozhodnutí budou zrušena v rámci dovolání. Lze také očekávat rozsáhlé uplatnění předpisu ve sféře mimosoudní, zejména při řešení závazků z pojistných smluv. Podle Metodiky jsou v současné době školeni soudní znalci v oboru zdravotnictví.

JUDr. Evelyna Lojdová,
advokát

Mgr. Lukáš Malý,
advokátní koncipient

TOMAN, DEVÁTÝ & PARTNEŘI advokátní kancelář, s. r. o.

Trojanova 12
120 00 Praha 2
 
Tel.: +420 224 918 490
Fax:  +420 224 920 468
e-mail: ak@iustitia.cz

--------------------------------------------------------------------------------
[1] Dále došlo i k úpravě smlouvy práv a povinností stran v rámci smlouvy o péči o zdraví, jejíž dopady bude vhodné vydělit do samostatného článku.
[2] JUDr. Jan Mach, Nový občanský zákoník a zdravotnictví, Tempus Medicorum, časopis ČLK, č. 11/2013
[3] JUDr. Petr Fiala, Mgr. Jindřich Mayer, Informovaný souhlas pacienta s poskytováním zdravotních služeb, dostupné na epravo.cz - k dispozici >>> zde.
[4] Uvažujme zde zletilou nesvéprávnou osobu, která agresivně odporuje každému novému lékařskému zákroku.
[5] Dostupné na epravo.cz - k dispozici >>> zde.
[6] Pro zajímavost - tato hodnota byla v anketě subjektivně vnímána jako nedostatečná 85% respondentů, viz. dostupné na www, k dispozici >>> zde.
[7] Cit. z preambule Metodiky: „Mladší člověk je jistě závažným poškozením zdraví připraven o radosti života, které si již starší člověk užil, a bude nucen se vyrovnávat se svým handicapem po delší dobu; na druhé straně mladší člověk má více sil, je adaptabilnější, dokáže se po fyzické i psychické stránce s postižením vyrovnat zpravidla lépe než člověk starší.“
[8] Cit. z preambule Metodiky: Člověk činorodý, který se věnuje mnoha aktivitám, o něž je v důsledku poškození zdraví připraven, se sice jeví být více poškozen než ten, kdo dosud vedl fádní a pohodlný život; avšak jen stěží lze usuzovat, že trauma, stres a frustrace u prvého jsou mnohonásobně větší než u druhého, či zda tomu vzhledem k povahovým vlastnostem obou nemůže být právě naopak, nehledě k tomu, že dokud je druhý zdráv, závisí jen na jeho svobodném rozhodnutí, zda svůj způsob života radikálně změní, po poškození zdraví však tuto možnost již nemá a právě ono vědomí, že natrvalo možnosti zdravého člověka ztratil, je podstatou nehmotné újmy, kterou utrpěl. Konečně například houslový virtuos, který utrpí ztrátu prstu levé ruky, je nepochybně závažně poškozen ve svém profesním uplatnění..
[9] Vyjádření předsedy senátu NS ČR Vojtka, viz předchozí odkaz.

© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz