V pojistné smlouvě se sice pojistitel zavazuje v případě vzniku nahodilé události poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění a pojistník se zavazuje platit pojistiteli pojistné.[2] Nicméně ve skutečnosti pojistitelé vynakládají nemalé úsilí na to, aby plnění poskytovat nemuseli. Proto je v zájmu pojistníka, aby při výběru pojistitele a pojistného produktu podrobně analyzoval obsah nejen pojistné smlouvy, ale i příslušných pojistných podmínek, a to jak s ohledem na rozsah pojištění, tak i na výluky z něho.

Existují ovšem i další nástroje, kterými se pojistitelé snaží omezit svou povinnost plnit, nebo alespoň oddálit okamžik plnění. V praxi jsou to např. (i) průtahy v šetření pojistitele, či (ii) sdělení pojistitele o tom, že oprávněné osobě (tj. pojistníku, pojištěnému, nebo třetí osobě) nevznikl nárok na pojistné plnění. I proti těmto nástrojům pojistitele se lze bránit.

(i) Záloha na pojistné plnění – obrana proti průtahům v šetření pojistitele

Po oznámení pojistné události je pojistitel povinen (a) bezodkladně zahájit šetření nutné ke zjištění rozsahu jeho povinnosti plnit (§ 16 odst. 1 zákona č. 37/2004 sb., o pojistné smlouvě, v platném znění („ZPS“)) a (b) toto šetření ukončit do 3 měsíců (§ 16 odst. 3 ZPS). Pokud šetření včas ukončit nemůže, je povinen oprávněné osobě sdělit relevantní důvody a na její žádost jí poskytnout přiměřenou zálohu (§ 16 odst. 3 ZPS).

Přitom žádost o přiměřenou zálohu, případně žaloba na zaplacení takové zálohy, je jedinou možností, jak může oprávněná osoba vymáhat peněžité plnění na pojistiteli předtím, než pojistitel ukončí své šetření. Až 15 dnů po skončení šetření se totiž stává splatným nárok oprávněné osoby na pojistné plnění (§ 16 odst. 2 ZPS) a do té doby tedy nelze pojistitele žalovat na zaplacení pojistného plnění. Pokud jde o přiměřenost zálohy, bude tato vždy záviset na konkrétních okolnostech případu, které je třeba popsat v žádosti pojistiteli, případně v žalobě proti němu.

V praxi se největší průtahy vyskytly v případech, kdy bylo proti oprávněné osobě zahájeno trestní stíhání, pojistitel neprováděl žádné šetření a pouze čekal na výsledek trestního řízení. Nejvyšší soud takový postoj pojistitele odmítl jako odporující dobrým mravům a dospěl k závěru, že „nelze […] dovozovat, že šetření pojistitele by mohlo probíhat po značně dlouhou dobu několika měsíců či dokonce let, a nepřipadá v úvahu, že by po dobu, po kterou probíhá trestní stíhání pojištěného, neběžela lhůta k plnění určená v § 797 odst. 3 obč. zák.”[3] (rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 4645/2007 ze dne 16.12.2009).[4]

Dále se pojistitel může snažit vyhnout své povinnosti poskytnout pojistné plnění např. tím, že rozšiřujícím způsobem vyloží smluvené výluky z pojištění.

(ii) Žaloba na plnění – obrana proti neoprávněnému odmítnutí pojistitele plnit

Správně by měl pojistitel svým šetřením prověřit okolnosti pojistné události a aplikovat na ně podmínky obsažené v pojistné smlouvě a v pojistných podmínkách. Ovšem jsa „soudcem ve vlastní věci,“ může pojistitel tíhnout k tomu, že si tyto podmínky vyloží způsobem, který jej zbaví povinnosti plnit.

I proti takovému postupu pojistitele se oprávněná osoba může bránit, např. žalobou na plnění proti pojistiteli.

V praxi jsme se setkali s případem, kdy pojistitel odmítl oprávněné osobě poskytnout pojistné plnění v situaci, v níž jí pachatel nejprve odcizil klíčky od osobního automobilu a následně i proti odcizení pojištěný automobil. Pojistitel tvrdil, že škodu zapříčinila oprávněná osoba tím, že nedbale či neopatrně uschovala klíče od automobilu. Soudy obou stupňů však oprávněné osobě mezitímním rozsudkem přiznaly základ nároku na zaplacení pojistného plnění, a to z důvodu, že klíčky od automobilu měla ve své bezprostřední blízkosti, konkrétně v golfovém bagu během golfového turnaje.

Způsoby, jak chránit svá práva ve vztahu k pojistiteli, tedy existují a měli bychom si je včas osvojit. Zatím nám totiž zákonná úprava pojistné smlouvy podstatně napomáhá naše práva chránit, což se však s účinností nového občanského zákoníku[5] změní. Pojistná smlouva se zařadí do okruhu „závazků z odvážných smluv“ a zásada vigilantibus iura pro ni začne platit dvojnásob.

Michaela Koblasová,
advokát

Weinhold Legal, v. o. s.

Charles Square Center
Karlovo náměstí 10
120 00 Praha 2

Tel.: +420 225 385 333
Fax:  +420 225 385 444
e-mail: wl@weinholdlegal.com

--------------------------------------------------------------------------------
[1] Jednalo se o průzkum veřejného mínění na 1.000 respondentech realizovaný společností Ipsos pro Českou asociaci pojišťoven v lednu 2012; viz. dostupné >>> zde.
[2] Hendrych, D. a kol., Právnický slovník, Praha 2009
[3] Ustanovení § 797 odst. 3 obč. zák. (účinné do 31.12.2004) bylo obdobou dnešního § 16 odst. 1 – 3 ZPS a znělo takto: „Plnění je splatné do patnácti dnů, jakmile pojistitel skončil šetření nutné k zjištění rozsahu povinnosti pojistitele plnit. Šetření musí být provedeno bez zbytečného odkladu; nemůže-li být skončeno do jednoho měsíce po tom, kdy se pojistitel o pojistné události dozvěděl, je pojistitel povinen poskytnout pojištěnému na požádání přiměřenou zálohu.“
[4] V daném případě pojistitel své šetření neskončil po dobu téměř 9 let, v průběhu řízení oprávněné osobě vyplatil pojistné plnění ve výši přibližně 950.000 Kč (tj. žalovanou částku) a navíc obecné soudy uložily pojistiteli povinnost zaplatit oprávněné osobě 21% úrok z prodlení z žalované částky v celkové výši přibližně 1.600.000 Kč!
[5] Tj. od 1.1.2014. Úprava pojistné smlouvy je obsažena v §§ 2758 – 2872 zákona č. 89/2012 Sb., nového občanského zákoníku.

© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů , judikatura, právo | www.epravo.cz