Potřebujeme abecedu medicínského práva

 

Koncem loňského roku se v Praze uskutečnil Kongres medicínského práva, během něhož se diskutovalo o desítkách aktuálních témat z oblasti ochrany osobnosti a náhrad škod na zdraví, trestněprávní odpovědnosti zdravotnických pracovníků nebo zdravotnické dokumentace. Při té příležitosti požádala MT o rozhovor předsedkyni Společnosti medicínského práva MUDr. Mgr. Jolanu Těšinovou, která v sobě spojuje obě profese - medicínskou i právnickou.

MT: Představme nejprve aktivity vaši společnosti - k čemu směřují?

Naše společnost se systematicky zabývá vzdělávacími aktivitami, které směřují ke snaze skloubit pohled právníků a lékařů na otázky právních aspektů poskytování zdravotní péče.
Kromě výročního kongresu, o němž jste se již zmínil a který opět proběhne i v závěru letošního roku, organizujeme také jednodenní konference či diskusní fóra k aktuálním otázkám; v loňském roce jsem se především věnovali poskytování informací ve zdravotnictví, právní odpovědnosti lékařů i nelékařských zdravotnických pracovníků a také nové právní úpravě zdravotnické dokumentace. Letos se zaměříme především na problémy související s transformací českého zdravotnictví a připravovanou zdravotnickou legislativu. Informace a zkušenosti si vyměňujeme i na vlastních webových stránkách.

MT: V poslední době se problematika medicínského práva dostává stále více do popředí pozornosti. Jistě právem, protože v minulém režimu byla zanedbávána a v porevoluční době na ni dlouho nezbýval čas. Co z toho plyne pro vaši společnost?

Především potřeba zajistit systém komplexního, uceleného programu výchovy, který by pokryl pregraduální i postgraduální oblast. Systémové vzdělání nám totiž chybí ze všeho nejvíce, protože bez něj se nemůžeme věnovat hlubším tématům na jedné straně ani konkrétním případům na straně druhé. Za hlavní deficit v široké lékařské i manažerské obci považuji malou znalost základních právních norem, pojmů a principů, bez nichž se však již dnes ve vztahu k pacientům nelze obejít. Vezměte si například, že Česká republika již v roce 1998 podepsala a v roce 2001 ratifikovala Úmluvu o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikace biologie a medicíny - zkráceně Úmluvu o lidských právech a biomedicíně - vydanou Radou Evropy. Je to zcela zásadní předpis, nadřazený nad zákony, a ačkoli to není nijak obsáhlý text a všichni bychom ho měli respektovat, jen málokdo jej zná. Nezbývá tedy než začít opravdu od těchto základů a poté krok za krokem pokračovat tím, co z toho vyplývá pro práci každého konkrétního zdravotnického zařízení, každého jednotlivého lékaře. Zmíněná Úmluva totiž není dokumentem jen pro pacienty a jejich právníky, nýbrž i pro samotné lékaře. Měli by na to myslet každý den od chvíle, kdy vstupují do bran nemocnice nebo do dveří své ambulance.

MT: Nemá však právní obec vůči medicíně notný dluh, když stále ještě musíme vycházet ze zák. č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, byť několikrát novelizovaného? Lze současný stav zdravotnické legislativy u nás považovat za uspokojivý?

Moje odpověď vás možná překvapí, protože podle mne musíme za vámi zmíněný zákon - byť byl přijat za socialismu - jeho tvůrcům děkovat. My totiž i osmnáct let po 17. listopadu stále ještě čekáme na nový základní kodex, a díky zmíněnému zákonu v novelizovaném znění nejsme v žádném zásadním rozporu s Úmluvou. Je to ale teprve současný ministr, který je v návaznosti na Úmluvu připraven předložit věcné záměry hned několika základních zákonů, které představují komplexní řešení. Do novel zákona č. 20/1966Sb. nebylo možno vložit vše, a je proto třeba jen doufat, že zákonodárci si potřebu komplexního řešení uvědomí a předložené návrhy, samozřejmě po diskusi, schválí.

MT: Do jaké míry se podařilo do českého zákonodárství promítnout další legislativu EU a harmonizovat je s ní?

Je třeba konstatovat, že ve sféře zdravotnictví naštěstí mnoho takových předpisů, na něž by bylo třeba reagovat pod hrozbou sankcí, není. Týkalo se to hlavně vzdělávání - zákona o lékařích a nelékařských povoláních, kde bylo třeba harmonizovat určité profese a stanovit pro ně podmínky, což se realizovalo novým vzdělávacím systémem. Pokud jde o neplnění povinnosti promítnout do českého zákonodárství všechny zásady a principy vyhlášené v Úmluvě o lidských právech a biomedicíně, tam mohou přijít sankce až ve chvíli, kdy pacient podá žalobu k Evropskému soudnímu dvoru a svůj spor vyhraje. Možná i proto, že nás zatím nic nenutí k aktivitě, to trvá tak dlouho.

MT: Ke konstatování, že problematika medicínského práva vystupuje do popředí, mě ale vedla i druhá stránka věci - zdá se mi totiž, že začíná přibývat soudních sporů, které dopadají na lékaře i zdravotnická zařízení jako Damoklův meč. Je to jen dojem, nebo fakt? A je to spíše důsledek ne zcela adekvátního právního prostředí a norem, anebo toho, že právníci už uzavřeli většinu privatizačních sporů a hledají tedy uplatnění v nové, atraktivní oblasti?

Určitě to není dojem, nýbrž tvrdá realita. Těchto sporů navíc přibývá nikoli aritmetickou, nýbrž geometrickou řadou. A důvodů, proč tomu tak je, je hned několik. Za prvé - pacienti si stále více začínají uvědomovat a prosazovat svá práva. Za druhé - lékaři a zdravotnicí si zatím zdaleka neuvědomují a nepřipouštějí rizika, která jim v novém prostředí hrozí. A konečně za třetí - ostatní oblasti uplatňování práva jsou nasyceny a oblast zdravotnictví začíná být zajímavá i proto, že se zvyšují soudem přiznávané částky. Ty se jen za poslední tři roky zvýšily o řád - místo statisíců se dnes přiznávají a vyplácejí odškodnění milionová.

MT: Lze předpokládat, žes další kultivací zdravotnické legislativy bude sporů ubývat, nebo naopak přibývat? A povedou obavy z mnohamilionových odškodnění pacientům, které by mohla mít až likvidační charakter, lékaře a zdravotnická zařízení ke zkvalitňování a zdokonalování práce, anebo naopak k nežádoucí opatrnosti např. v zavádění nových metod?

Myslím, že když si uvědomí všechny povinnosti uložené jim a hlídané zákonem, a zatím relativně velmi nedokonalou právní ochranu, jaké se jim dostává, lze zpočátku očekávat spíše větší opatrnost. Naší povinností však je - samozřejmě vedle ochrany pacienta a jeho práva na rozhodování o svém zdraví a životě -vytvářet větší právní jistoty pro náročnou práci lékaře a jeho každodenní rozhodování. U nás se zatím musejí zdravotnická zařízení pojistit pro případ škody způsobené pacientům v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, dnes ale přibývá i žalob na ochranu osobnosti. Jsou to případy, kdy lékař nijak odborně nepochybil a poskytl péči lege artis, avšak způsobil pacientovi psychickou újmu tím, že třeba neměl jeho souhlas k výkonu nebo porušil zásadu mlčenlivosti (třeba i jen vůči příbuzným nemocného). Jedním z důvodů je i to, že zde neexistují žádné stropy, pokud jde o částky, jako je tomu u náhrady škody nebo bolestného. A pojišťovny zatím na tuto oblast nereagují - výluky na to jsou i ve smlouvách, které mají uzavřeny nemocnice (s výjimkou několika největších s nejvyššími příjmy), a např. pro soukromého ambulantního lékaře to může být doslova likvidační.
Velkým problémem je i tzv. objektivní odpovědnosti čili odpovědnost za výsledek. Pokud se u pacienta poté, co mu píchnete injekci, projeví alergická reakce a dojde k poškození nebo dokonce úmrtí, nemůže se z toho lékař vyvinit, byť předtím pečlivě odebral anamnézu, zeptal se na alergie, nijak odborně nepochybil a výsledek nemohl nijak ovlivnit.

MT: Čím si vysvětlujete, že za těchto okolností své praxe vůbec provozují?

Nejspíše tím, že si to vůbec neuvědomují nebo nepřipouštějí.

MT: Kterým lékařským oborům soudní spory nejvíce hrozí?

Je třeba rozlišovat dva typy sporů. První vycházejí ze žalob pro odborné pochybení, nesprávné léčebné postupy, postupy non lege artis; ty hrozí nejvíce invazivním a operačním oborům, v anesteziologii a disciplinám nějak porušujícím integritu organismu.
Druhým typem jsou spory souhlasové - i když lékař poskytne tu nejlepší péči, může být žalován např. za opomenutí získání informovaného souhlasu k určitému diagnostickému či léčebnému výkonu, nebo za porušení mlčenlivosti. A tyto spory se týkají prakticky všech lékařských oborů.

MT: Některé škody ve zdravotnictví mohou vznikat pouze lidskou chybou, ale v poslední době se medicína stále více technizuje a automatizuje, dokonce už místo lékaře operují roboti. Jak je to s právní odpovědností lékaře, když selže robot? Nebo jiná technika?

V takových případech jde o objektivní odpovědnost, která má původ v povaze použitého přístroje, věci nebo látky. To může být výše zmíněná injekce či selhání robota. Ale jde-li o to, zda lékař bude operovat rukama, nebo s pomocí robota, záleží opět na pacientovi. Ten má dnes ve svých rukou a ve svém rozhodování až na pár výjimek téměř vše. On musí rozhodnout, co se s ním bude dít. Proto také musí být předem informován o všech existujících alternativách a jejich přednostech a nevýhodách, a zvolit, kterou alternativu si vybere. Vpřípadě jakéhokoli sporu je to pak třeba prokázat - že byl plně informován a že se informovaně rozhodl tak, či onak.

MT: Někomu by se mohlo zdát, že se těžiště přesouvá na stranu pacienta až příliš a vzhledem k potřebným znalostem pro taková rozhodování možná ne zcela odůvodněně, zatímco lékař to musí respektovat. Co ale může a má lékař odmítnout s ohledem na svou bezpečnost, své cítění a svědomí?

Medicína je velmi specifická profese, která vyžaduje od svých příslušníků i to, aby snášeli nebezpečí a rizika. Nemají možnost odmítnou např. léčit infekčního pacienta z obavy, že by se od něj mohli nakazit.
A dnes vyžaduje i ochotu a schopnost respektovat pacientovu autonomii a jeho pohled na věc. Je to problém především pro generaci lékařů zvyklých poskytovat péči nikoli podle přání nemocného, nýbrž na základě svých znalostí a zkušeností, dle svého nejlepšího vědomí a svědomí a vedeni snahou udělat vše pro zachování zdraví a života pacienta a k jeho prospěchu. Nejsou připraveni na to, že právo pacienta nebýt léčen může být silnější než jejich povinnost ho léčit. Že rozhodující je vůle a přání pacienta, nikoli to, co je dle jejich přesvědčení pro pacienta prospěšné. Že pokud existuje předem vyslovené přání "neresuscitovat", musejí ho respektovat, i když je pacient v bezvědomí - protože kdyby ho oživili, pak by sice odborně nepochybili, ale přesto by mohli být žalováni pro nerespektování svob o dy rozho dování pacienta a dokonce pro trestný čin omezování osobní svobody.

MT: Skutečně?

Skutečně. Pokud neexistuje dříve vyslovené přání, je možné argumentovat tím, že pacient byl v akutním ohrožení života a lékař tedy jednal v krajní nouzi. V opačném případě však neplatí ani to.

MT: Podle čeho bude soud při soudním sporu posuzovat, zda lékař postupoval lege artis? Jakou roli v tomto kontextu hrají platné standardy, guidelines?

V České republice nemáme obecně právně závazné standardy či postupy lege artis, snad jen s výjimkou několika situací, jako je např. stanovení smrti mozku pro potřeby odběru orgánů k transplantaci. Ze strany lékařů se po takové úpravě často volá, právníci se tomu však spíše brání, protože rozvoj vědy je příliš rychlý, aby bylo možno ji následovat obecně závaznými a delší dobu platnými právními předpisy. Ostatně i někteří lékaři si uvědomují, jak svazující by to pro ně mohlo být při rozhodování o léčbě podle konkrétního stavu a potřeb individuálních pacientů. Existující doporučení a guidelines proto zůstávají na úrovni doporučených postupů jednotlivých odborných společností, bez obecné právní závaznosti.

MT: Podle čeho lze posuzovat, zda se pacientovi dostává léčby v souladu s nejnovějšími vědeckým poznatky, jak je stanoveno zákonem?

V zákoně se hovoří o souladu s nejnovějšími dostupnými vědeckými poznatky, a právě v onom slově "dostupný" spočívá právní regulace. Platí dokonce, že něco jiného je dostupné v malé regionální nemocnici a něco jiného v nemocnici fakultní. Regionální nemocnice ovšem musejí zajistit, že potřebuje-li pacient to, co v ní dostupné není, odešle ho na příslušné místo.
Jinak co je a co není lege artis, je otázka odborná, tu vám nemůže zodpovědět právník, nýbrž pouze lékař. Anebo soudní znalec, dojde-li k soudnímu sporu.

MT: Nepřežila se však role univerzálních soudních znalců v současné době superspecializované medicíny? Nebylo by na čase nahradit je expertízami?

Zákon o soudních znalcích a tlumočnících je starý už 40 let a už proto nemůže vyhovovat dnešku. Ale jsou tu i další důvody, např. to, že dříve mohl být znalcem až lékař s druhou atestací, zatímco dnes to může být kterýkoli lékař se specializovanou způsobilostí. Přitom znalecký posudek je většinou alfou i omegou toho, jak se celý proces bude vyvíjet. Varovné jsou situace, kdy ke stejnému případu je zpracováno několik znaleckých posudků s rozdílnými závěry. I proto je nutno tuto praxi co nejdříve změnit.
---

Tímto rozhovorem zahajujeme volný cyklus článků "ABC medicínského práva", na jehož publikování se redakce MT s MUDr. Mgr. Jolanou Těšinovou dohodla. Budeme rádi, když nám i vy, naši čtenáři, sdělíte své návrhy a doporučení, o čem byste v seriálu rádi četli. Psát můžete na e-mailovou adresu otazky@medical-tribune.cz.

jší

Foto - MUDr. Mgr. Jolana Těšinová


Zpracovatel: Anopress IT a.s.