Ztráta šance a očekávání a nová interpretace příčinné souvislosti ve zdravotnickém právu

Prokázání příčinné souvislosti neboli kauzálního nexu je v případě sporů o náhradu škody či újmy zcela zásadní otázkou. Nicméně termín příčinná souvislost není nikde v českém právním řádu definován. To umožnilo českým soudům zejména ve zdravotnictví přehodnotit ve své judikatuře výklad „způsobení škody“ a „příčinné souvislosti“, čímž se zvýšily šance pacientů na úspěch v soudních sporech o náhradu škody na zdraví. Tento směr potvrdil nově Nejvyšší soud České republiky v rozsudku sp. zn. 25 Cdo 1628/2013 ze dne 31. 7. 2014. Judikatura českých soudů zde částečně kopíruje zahraniční a mezinárodní soudy.

Účelnější aplikace doktríny loss of chance („ztráty šance“) či loss of expectation („ztráty očekávání“) v českém právu

Určit a prokázat v lékařských postupech jednoduchý vztah příčiny a následku je v praxi velmi obtížné z podstaty samé. Co je vlastně podstatou lékařství, z níž by teprve měla vyrůstat spleť práv a povinností lékaře? Lékař bez možnosti volby vstupuje do řetězce procesů, změn, příčin a následků probíhajících v lidském těle, které jsou následnými zásahy měněny, ovlivňovány, zpomalovány či naopak urychlovány. Lékařství tak mění přirozený běh věcí v lidském těle, ovlivňujíce tím přirozené a samovolné příčiny a následky a tyto přetváří do příčin a následků mnohdy odlišných.

V případě pasivního zásahu lékaře, je situace pro poškozeného velmi složitá. Prokázat zde příčinnou souvislost s následkem je komplikované.

V případě aktivního zásahu lékaře je sice mnohdy situace o něco příznivější, nicméně i zde je spíše velmi obtížné, ne-li nemožné, aby byla bez pochybností prokázána příčinná souvislost mezi lékařem zvoleným postupem léčby a následkem v podobě následného škodlivého stavu pacienta.

Tyto skutečnosti vedly právní řády common law k odklonu od doktríny (pravděpodobného) prokázání kauzálního nexu a postupně se začala prosazovat doktrína tzv. "ztráty šance" či "ztráty očekávání" (loss of chance, loss of expectation), podle které soudy zkoumají a „odhadují“ pravděpodobnost dosažení určitých šancí, pokud by byl zvolen určitý postup ze strany lékaře a vše pak porovnávají s předpokládanými následky v případě, kdy by lékař nezasahoval do přirozeného stavu věcí v těle pacienta. Jinak řečeno, vychází se z toho, jaké by v případě lékařského postupu lege artis byly statisticky šance (prognózy) na úplné vyléčení, úplné odvrácení smrti či prodloužení života pacienta o určitou dobu.; blíže viz např. rozhodnutí britské House of Lords Gregg v. Scott z roku 2005. Od doby, kdy byla tato doktrína poprvé zmíněna ve sporu Taylor vs. Bradley z roku 1868, došlo k vývoji v chápání doktríny v různých jurisdikcích s jistou odlišností.

Přestože judikaturu k této problematice nalezneme řadu let zpátky (příkladem rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 9. 1990, sp. zn.: 1 Cz 59/90), jedná se stále o živou právní otázku a každé nové rozhodnutí je očekáváno s určitým napětím.

Změna v české judikatuře

Kromě výše uvedeného rozsudku Nejvyššího soudu, který však není ojedinělým v judikatuře tohoto soudu, bych zmínil usnesení Ústavního soudu ze dne 12. 8. 2008, I ÚS 1919/08, v němž Ústavní soud k této otázce uvedl, že vzhledem k tomu, že pojem příčinná souvislost není právními předpisy v České republice nijak definován, nic nebrání judikatuře českých soudů, aby požadavek "stoprocentně" prokazované příčinné souvislosti přehodnotila a přijala adekvátnější a realističtější výklad "způsobení škody", který by vyrovnával slabší postavení poškozených. Naznačené řešení užívané v zemích common law se dle přesvědčení Ústavního soudu více přibližuje ideji spravedlivého řešení následků majících původ ve vztahu lékař - pacient, který je třeba nahlížet jako vztah panství, v němž má z mnoha důvodů, avšak především z důvodů znalostních, převahu moci právě lékař. Proto je třeba důsledněji chránit pacientovo základní právo na tělesnou integritu, jakož i právo na život, a to i skrze výklad příslušných ustanovení občanského zákoníku týkajících se náhrady škody (pozn. autora: Ústavní soud zde ještě odkazuje na původní občanský zákoník účinný do 31. 12. 2013, nicméně ani stávající právní úprava nijak blíže nedefinuje pojem příčinná souvislost, tudíž závěry zde uvedené je nutné brát v potaz).

Podobně Nejvyšší soud České republiky v rozsudku 25 Cdo 1628/2013 ze dne 31. 7. 2014 v soudním sporu o náhradu škody na zdraví již vycházel z výše uvedené doktríny. Ve sporu soudy řešily rovněž otázku příčinné souvislosti mezi postupem lékařky, údajně nesprávné a nedostatečné diagnózy a následkem toho nedostatečné léčby a následkem v podobě úmrtí poškozené. Přestože názory znalců se v tomto řízení lišily, panovala mezi nimi shoda v tom, že CT vyšetření indikovalo onemocnění Wegenerovou granulomatózou. Podle soudu měla lékařka tuto indikaci zohlednit v dalším diagnostickém postupu. Tím, že na základě zvoleného postupu lékařky nebyla provedena žádná vyšetření, na jejichž základě by bylo možné odhalit Wegenerovou granulomatózu, nemohla být ani zahájena léčba této choroby.

Soud aplikoval doktrínu loss of expectation. Přestože podle znalců nebylo možné se stoprocentní jistotou a bez pochybností potvrdit, že by v případně dřívějšího zahájení léčby došlo k remisi, soud s odkazem na uvedenou doktrínu dovodil, že znalci uváděná pravděpodobnost 70% až 80% je pro závěr o příčinné souvislosti mezi nesprávným postupem žalované lékařky a úmrtím poškozeného dostačující.

Nahrazení kauzality probalitou

Mění se tak výklad příčinné (kauzální) souvislosti. Lépe řečeno se dřívější požadovaná kauzalita nahrazuje dostačující probalitou neboli pravděpodobností, tudíž bychom spíše mohli hovořit o prokazování pravděpodobné souvislosti.

Vztah mezi příčinou a následkem, který je v právu nutným předpokladem vzniku odpovědnosti, je nahrazen vztahem je tedy modifikován ve prospěch snížení tíže důkazního břemene na straně žalobce.

Otázka pravděpodobnosti se pak projevuje do otázky odškodného a jeho výše, kdy tato je stanovena podle vyčíslení ony šance. Jedná se tedy o jakýsi statistický údaj.

Pochybení lékaře a odpovědnost nemocnice

Dle soudů je přitom třeba vážit i tu skutečnost, že zdravotnická zařízení, mají uzavřeny smlouvy o pojištění odpovědnosti za škodu, takže v případě shledání jejich odpovědnosti bude náhrada škody kryta pojistným plněním. Jinak řečeno, taková změna v pojetí odpovědnosti přímo finančně neohrozí systém poskytování zdravotní péče v České republice, naopak povede k jejímu dalšímu zkvalitňování. Na místě je také zmínit, že za škodu by pacientovi odpovídala přímo nemocnice, resp. zdravotnické zařízení, nikoliv lékař jako zaměstnanec zařízení, které prováděl léčbu. Nicméně otázka vztahu mezi postupem lékaře „non lege artis“ a škodou na zdraví pacienta bude zřejmě nadále předmětem nejen soudních sporů, ale také úvah právníků i zákonodárců.

Další vývoj v kontextu nové právní úpravy

Zákon č. 89/2012 Sb., občanský zákoník přinesl hned několik zásadních změn ve vztahu k otázce náhrady škody a odpovědnosti ve zdravotnictví. Jednak byla zrušena vyhláška kapitalizující výše odškodného, dále došlo ke zrušení absolutní odpovědnosti za škodu dle § 421a dřívějšího občanského zákoníku. Princip náhrady škody v poměru k pravděpodobnosti jejího způsobení ve smyslu § 2925 občanského zákoníku zřejmě také přispěje k upevnění výše uvedených doktrín v českém právu. Také fakt, že doktrína loss of chance zakotvila rovněž v jiných státech Evropské unie a stala se součástí rozhodovacích principů mezinárodních arbitrů, ba dokonce byla obsažena v textu evropských pokusů o kodifikaci deliktního práva, upevňuje místo této teorie nejen v našem právním systému. Osobně vidím místo této doktríny zejména v případech „odškodnění“ ve zdravotnictví, protože například v pracovním právu bude zřejmě narážet na některé „konkurující“ zásady, jako je například zásada obráceného důkazního břemene ve prospěch zaměstnance v případech, jako je diskriminace. Některé soudy ve Spojených státech například tuto doktrínu odmítl aplikovat v jiných oblastech práva než ve zdravotnictví. Nicméně na další vývoj v českém právu si musíme počkat.

Mgr. Jiří Klega