-------------------------------------- Vyplňte dotazník a po jeho doplnění ošetřujícím lékařem jej spolu se dvěma fotografiemi 3,5 x 4,5 cm neprodleně vraťte územní vojenské správě -------------------------------------- Dotazník Část I. Všeobecné údaje V letošním roce nebo roce následujícím budete podroben odvodu. K tomu potřebuje územní vojenská správa (ÚVS) znát předem údaje v tomto dotazníku obsažené. Sdělené informace jsou považovány za důvěrné. Tuto část vyplní občan. .................................... Razítko ÚVS ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .................................... .............................. Titul, jméno a příjmení Rodné číslo .................................... ............................................ Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - profese v zaměstnání .................................... Trvalý pobyt, PSČ .................................................................................... Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů nebo manželky (družky), PSČ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Povinnou školní docházku jste ukončil v roce ......... v ....................... třídě základní (zvláštní) školy .................................................................................................................. 2. Studujete v současné době (nebo jste již ukončil) některou z níže uvedených druhů škol? gymnázium: Ano - Ne, střední odbornou školu: Ano - Ne, druh této školy ........................................... s maturitou - bez maturity, jiný druh školy: Ano - Ne, jaký? ..................................................... Předpokládaná doba ukončení studia ......, hodláte pokračovat ve studiu na vysoké škole? Ano - Ne - Zatím nevím. 3. Jste vyučen (nebo se učíte) některému povolání? Ano - Ne, s maturitou - bez maturity, kterému? ................... v kterém roce se vyučíte? ............................... Jste zaměstnán? Ano - Ne, jakou vykonáváte práci? těžkou fyzickou - středně těžkou - lehkou - převážně sedavé zaměstnání, 4. Jste občanem se změněnou pracovní schopností? Ano - Ne, z jakého důvodu?.......................................... Jste invalidní? Ano - Ne, plně - částečně, z jakého důvodu? ...................................................... 5. Budete žádat odklad nástupu vojenské služby? Ano - Ne, z jakého důvodu? .......................................... .................................................................................................................. 6. Ovládáte některý cizí jazyk? Ano - Ne, dobře - částečně, jaký? ................................................... 7. Vlastníte řidičský průkaz? Ano - Ne, skupiny ..................................................................... 8. Získáte do nástupu zákl. služby řidičský průkaz? Ano - Ne, skupiny ............................................... 9. Provádíte v některé organizaci - plachtařský výcvik: Ano - Ne, para výcvik: Ano - Ne, kynologický výcvik: Ano - Ne, - sportovní potápění: Ano - Ne, radistický výcvik: Ano - Ne, modelářský výcvik: Ano - Ne, - požárnický výcvik: Ano - Ne, jiný výcvik: Ano - Ne, jaký? ...................................................... 10. Ovládáte výpočetní techniku? Ano - Ne, jaké zaměření? ............................................................ 11. Pěstujete aktivně nějaký sport? závodně: Ano - Ne, jaký? ......................................................... rekreačně: Ano - Ne, jaký? ....................................................................................... 12. Umíte plavat? Ano - Ne, dobře - částečně (alespoň 50 m) 13. Umíte svářet? Ano - Ne, máte příslušnou zkoušku? Ano - Ne, jakou ................................................. 14. Máte jiné osobní záliby? Ano - Ne, jaké? ......................................................................... Poznámka: Požadované údaje o Vaší osobě buď doplňte skutečným údajem nebo podtrhněte. Neodpovídající škrtněte. 15. Máte zájem o řidičský výcvik? Ano - Ne 16. Máte nějaké rodinné problémy, popř. těžkosti, k nimž by bylo třeba při povolání do vojenské činné služby přihlédnout? Ano - Ne a jaké? .................................................................................... 17. Máte zájem stát se vojákem z povolání? Ano - Ne - Ještě nejsem rozhodnut. 18. Máte zájem o zařazení do poddůstojnické školy? Ano - Ne, kurzu velitelů v záloze? Ano - Ne 19. U kterého druhu vojska nebo zbraně byste chtěl konat vojenskou činnou službu? .................................................................................................................. V .............. dne ......... ......................................... Vlastnoruční podpis ---------------------- Pro potřebu územní vojenské správy ---------------------- Dotazník Část II. Údaje o zdravotním stavu .................................... Razítko ÚVS Dostavte se po obdržení a vyplnění dotazníku neprodleně ke svému ošetřujícímu lékaři. A. Anamnéza - vyplní občan. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .................................... .............................. Titul, jméno a příjmení Rodné číslo .................................... ............................................ Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - profese v zaměstnání .................................... Trvalý pobyt, PSČ .................................................................................... Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů nebo manželky (družky), PSČ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Vyskytly se ve Vaší rodině (u rodičů, sourozenců, manželky, družky, dětí) tuberkulóza? Ano-Ne U koho? ............... vysoký krevní tlak? Ano-Ne U koho? .......... cukrovka? Ano-Ne U koho? ............... duševní nemoci? Ano-Ne U koho? .......... plicní astma? Ano-Ne U koho? ............... sebevraždy? Ano-Ne U koho? .......... nádorové onemocnění? Ano-Ne U koho? ............... jiná vážná nemoc? Ano-Ne U koho a jaká? ... 2. Prodělal jste: tuberkulózu? Ano-Ne Kdy? .................. časté angíny? Ano-Ne Kdy a jak často? . infekční žloutenku? Ano-Ne Kdy? .................. duševní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... infekční mononukleózu? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění ledvin? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... revmatickou horečku? Ano-Ne Kdy? .................. pohlavní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... záchvaty bezvědomí? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění srdce? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... záchvaty křečí? Ano-Ne Kdy? .................. kožní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... zánět plic, pohrudnice? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění kostí, žaludeční nebo kloubů? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... dvanáctníkový vřed? Ano-Ne Kdy? .................. jiná vážnější onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... 3. Trpíte častými bolestmi hlavy? Ano-Ne Kdy? .................. astmatickými záchvaty? Ano-Ne Kdy a jak často? . bolestmi v zádech? Ano-Ne Kdy? .................. náhlými záchvaty bušení nočním pomočováním? Ano-Ne Od kdy? ............... srdce nebo sennou rýmou? Ano-Ne Od kdy a jak se léčíte? nepravidelností tepu? Ano-Ne Kdy a jak často? . ....................... koktavostí nebo jinou poruchou řeči? Ano-Ne Jakou? ........... 4. Máte: ploché nohy? Ano-Ne potíže při čtení křečové žíly? Ano-Ne nebo psaní? Ano-Ne Jaké? ............ hemeroidy? Ano-Ne následky po úrazu, tříselnou nebo jinou operaci? Ano-Ne Jaké? ............ kýlu? Ano-Ne Jakou? ................ hormonální poruchu nebo zvýšený krevní tlak? Ano-Ne Jaké hodnoty? ......... poruchu látkové výměny? Ano-Ne Jakou? ........... 5. Cítíte se zdráv? Ano-Ne Jaké obtíže máte? ..... jiné zdravotní problémy? Ano-Ne Jaké? ............ 6. Užíváte pravidelné 13. Vidíte dobře? Ano-Ne Jak silné brýle léky? Ano-Ne Jaké? ................. musíte nosit? .... 7. Pijete alkoholické používáte kontaktní nápoje? Ano-Ne Jaké a kolik? ......... čočky? Ano-Ne Jak silné? ....... 8. Užíváte návykové látky? Ano-Ne Jaké? ................. máte porušené vnímání 9. Kouříte? Ano-Ne Co a kolik? ........... barev? Ano-Ne 10. Léčil jste se někdy 14. Byl jste někdy vyšetřen Ano-Ne Kde, kdy a proč? . v nemocnici? Ano-Ne Kde, kdy a proč? ...... z důvodu závislosti .................. 11. Utrpěl jste vážnější Ano-Ne Kdy a jaký? ........... na alkoholu, návykových .................. úraz? ....................... látkách, herních .................. 12. Byl jste někdy léčen automatech? u psychiatra? Ano-Ne Kde, kdy a proč? ...... 15. Slyšíte dobře? Ano-Ne Používáte sluchadla? ....... 16. Léčíte se v současné době? Ano-Ne Kde a proč? ...... Potvrzuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si zároveň vědom odpovědnosti vůči územní vojenské správě za následky, které by z nepravdivých nebo neúplných údajů vznikly. V .............. dne ......... ......................................... Vlastnoruční podpis Poznámka: Nehodící se škrtněte! Požadované údaje doplňte skutečným údajem. B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - vyplní lékař Silně orámovanou část vyplní ošetřující (registrující) lékař. Uvede požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Upřesnění anamnézy: rodinná zátěž, alergie, nadměrné Nález při odvodu a dalších užívání alkoholu nebo jiných psychoaktivních látek, posouzeních zdravotní závažné úrazy, operace aj. způsobilosti (vyplní lékař odvodní nebo přezkumné komise) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tbc ............... Poslední preventivní Chrup sanován? Ano - Ne Očkování: tetanus ........... prohlídka - datum jiné .............. Výška: ..... cm .............................. Hmotnost: ..... kg .............................. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dispenzarizace pro: Tep: ..................... .............................. do TK: ..................... .............................. ------------------------------------------------------- bílkovina: .......... .............................. Popis chorobných změn Moč: cukr: ............... .............................. urobilinogen: ....... .............................. Visus naturalis: OP: ..................... .............................. OL: ..................... .............................. Základní barevné signály rozeznává? Ano - Ne Sluch (akcentovaný šepot v m) P: ..................... .............................. L: ..................... .............................. ------------------------------------------------------------ Léčba, úlevy, jiná opatření Předběžné vyhodnocení údajů o zdravotním stavu (návrh zdravotní klasifikace) Diagnostický a funkční závěr ................... ............................... Datum Podpis a razítko lékaře ------------------------------------------------------------ Nález při odvodu (diagnózy, zdravotní klasifikace, odvodní rozhodnutí) .................. .............................. Datum Podpis a razítko lékaře ------------------------------------------------------------ Záznamy při dalších posouzeních zdravotní způsobilosti Nemocnost za poslední rok ...................... ............................. Datum výpisu Podpis a razítko lékaře ------------------------------------------------------- Připojené odborné nálezy: (Odborné oddělení, datum) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- Pro potřebu ošetřujícího lékaře ------------------- Dotazník Část III. Údaje o zdravotním stavu .................................... Razítko ÚVS Po propuštění z vojenské činné služby předejte část III. tohoto dotazníku svému ošetřujícímu lékaři. A. Anamnéza - vyplní občan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .................................... .............................. Titul, jméno a příjmení Rodné číslo .................................... ............................................ Název a adresa zaměstnavatele Vykonávaný druh práce - profese v zaměstnání .................................... Trvalý pobyt, PSČ .................................................................................... Jméno, příjmení a trvalý pobyt rodičů nebo manželky (družky), PSČ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1. Vyskytly se ve Vaší rodině (u rodičů, sourozenců, manželky, družky, dětí) tuberkulóza? Ano-Ne U koho? ............... vysoký krevní tlak? Ano-Ne U koho? .......... cukrovka? Ano-Ne U koho? ............... duševní nemoci? Ano-Ne U koho? .......... plicní astma? Ano-Ne U koho? ............... sebevraždy? Ano-Ne U koho? .......... nádorové onemocnění? Ano-Ne U koho? ............... jiná vážná nemoc? Ano-Ne U koho a jaká? ... 2. Prodělal jste: tuberkulózu? Ano-Ne Kdy? .................. časté angíny? Ano-Ne Kdy a jak často? . infekční žloutenku? Ano-Ne Kdy? .................. duševní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... infekční mononukleózu? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění ledvin? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... revmatickou horečku? Ano-Ne Kdy? .................. pohlavní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... záchvaty bezvědomí? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění srdce? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... záchvaty křečí? Ano-Ne Kdy? .................. kožní onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... zánět plic, pohrudnice? Ano-Ne Kdy? .................. onemocnění kostí, žaludeční nebo kloubů? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... dvanáctníkový vřed? Ano-Ne Kdy? .................. jiná vážnější onemocnění? Ano-Ne Kdy a jaké? ...... 3. Trpíte častými bolestmi hlavy? Ano-Ne Kdy? .................. astmatickými záchvaty? Ano-Ne Kdy a jak často? . bolestmi v zádech? Ano-Ne Kdy? .................. náhlými záchvaty bušení nočním pomočováním? Ano-Ne Od kdy? ............... srdce nebo sennou rýmou? Ano-Ne Od kdy a jak se léčíte? nepravidelností tepu? Ano-Ne Kdy a jak často? . ....................... koktavostí nebo jinou poruchou řeči? Ano-Ne Jakou? ........... 4. Máte: ploché nohy? Ano-Ne potíže při čtení křečové žíly? Ano-Ne nebo psaní? Ano-Ne Jaké? ............ hemeroidy? Ano-Ne následky po úrazu, tříselnou nebo jinou operaci? Ano-Ne Jaké? ............ kýlu? Ano-Ne Jakou? ................ hormonální poruchu nebo zvýšený krevní tlak? Ano-Ne Jaké hodnoty? ......... poruchu látkové výměny? Ano-Ne Jakou? ........... 5. Cítíte se zdráv? Ano-Ne Jaké obtíže máte? ..... jiné zdravotní problémy? Ano-Ne Jaké? ............ 6. Užíváte pravidelné 13. Vidíte dobře? Ano-Ne Jak silné brýle léky? Ano-Ne Jaké? ................. musíte nosit? .... 7. Pijete alkoholické používáte kontaktní nápoje? Ano-Ne Jaké a kolik? ......... čočky? Ano-Ne Jak silné? ....... 8. Užíváte návykové látky? Ano-Ne Jaké? ................. máte porušené vnímání 9. Kouříte? Ano-Ne Co a kolik? ........... barev? Ano-Ne 10. Léčil jste se někdy 14. Byl jste někdy vyšetřen Ano-Ne Kde, kdy a proč? . v nemocnici? Ano-Ne Kde, kdy a proč? ...... z důvodu závislosti .................. 11. Utrpěl jste vážnější Ano-Ne Kdy a jaký? ........... na alkoholu, návykových .................. úraz? ....................... látkách, herních .................. 12. Byl jste někdy léčen automatech? u psychiatra? Ano-Ne Kde, kdy a proč? ...... 15. Slyšíte dobře? Ano-Ne Používáte sluchadla? ....... 16. Léčíte se v současné době? Ano-Ne Kde a proč? ...... Potvrzuji, že mnou uvedené údaje jsou pravdivé a jsem si zároveň vědom odpovědnosti vůči územní vojenské správě za následky, které by z nepravdivých nebo neúplných údajů vznikly. V .............. dne ......... ......................................... Vlastnoruční podpis Poznámka: Nehodící se škrtněte! Požadované údaje doplňte skutečným údajem. B. Objektivní údaje o zdravotním stavu - vyplní lékař Silně orámovanou část vyplní ošetřující (registrující) lékař. Uvede požadované údaje o zdravotním stavu zjištěné při poslední preventivní prohlídce, popř. je doplní o výsledky nových vyšetření, provedených v období od této prohlídky do doby vyplnění dotazníku. Diagnostické závěry musí být řádně objektivizovány nebo doloženy odbornými nálezy anebo jejich kopiemi. Případné další údaje důležité k posouzení zdravotní způsobilosti připojí na samostatném listu. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Upřesnění anamnézy: rodinná zátěž, alergie, nadměrné Nález při odvodu a dalších užívání alkoholu nebo jiných psychoaktivních látek, posouzeních zdravotní závažné úrazy, operace aj. způsobilosti (vyplní lékař odvodní nebo přezkumné komise) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Tbc ............... Poslední preventivní Chrup sanován? Ano - Ne Očkování: tetanus ........... prohlídka - datum jiné .............. Výška: ..... cm .............................. Hmotnost: ..... kg .............................. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dispenzarizace pro: Tep: ..................... .............................. do TK: ..................... .............................. ------------------------------------------------------- bílkovina: .......... .............................. Popis chorobných změn Moč: cukr: ............... .............................. urobilinogen: ....... .............................. Visus naturalis: OP: ..................... .............................. OL: ..................... .............................. Základní barevné signály rozeznává? Ano - Ne Sluch (akcentovaný šepot v m) P: ..................... .............................. L: ..................... .............................. ------------------------------------------------------------ Preventivní a léčebná péče v průběhu vojenské činné Léčba, úlevy, jiná opatření služby (vyplní ošetřující lékař posádkové ošetřovny a část III dotazníku předá při propuštění vojákovi) Očkování: tetanus .............. jiné ................. Diagnostický a funkční závěr Závažná onemocnění, úrazy, operace Odborná vyšetření (datum, odborné oddělení, výsledek) Nemocnost za poslední rok ...................... ............................. Diagnostický a funkční závěr Datum výpisu Podpis a razítko lékaře (při propuštění vojáka) ------------------------------------------------------- Připojené odborné nálezy: (Odborné oddělení, datum) Vojenský útvar .......................................... .................. .............................. Datum Razítko posádkové ošetřovny podpis a razítko lékaře -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------"
Případy vážného onemocnění či zdravotního postižení žadatele o mezinárodní ochranu za současné neexistence adekvátní zdravotní péče v jeho zemi původu nelze podřadit pod...
Lhůta pro vydání rozhodnutí o povinnosti vrátit poskytnutou dotaci ve smyslu čl. 3 odst. 1 pododstavce čtvrtého nařízení Rady (ES, Euratom) č. 2988/95 o ochraně finančních zájmů...
Ustanovení § 3 odst. 1 vyhlášky č. 382/2010 Sb., o náhradě ušlého výdělku a náhradě hotových výdajů při správě daní, je třeba vykládat tím způsobem, že osobě samostatně...
Na poskytování údajů z matričních knih nelze použít postup podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, neboť je takový postup podle § 2 odst. 3 tohoto zákona...
Rozhodováním o právním nároku (§ 36 odst. 3 správního řádu) je nutno rozumět takovou úpravu, kdy správní orgán musí vydat pozitivní rozhodnutí za podmínky, že žadatel splní...
Vítejte na internetovém serveru epravo.cz. Jsme zdroj informací jak pro laiky, tak i pro právníky profesionály. Zaregistrujte se u nás a získejte zdarma řadu výhod.
Protože si vážíme Vašeho zájmu, dostanete k registraci dárek v podobě unikátního video tréningu od jednoho z nejznámějších českých advokátů a rozhodců JUDr. Martina Maisnera, Ph.D., MCIArb, a to "Taktika vyjednávání o smlouvách".
Registrace je zdarma, k ničemu Vás nezavazuje a získáte každodenní přehled o novinkách ve světě práva.
Vypadá to, že jste si něco zapoměli v košíku. Dokončete prosím objednávku ještě před odchodem.