epravo.cz

Přihlášení


Registrace nového uživatele
Zapomenuté heslo
Přihlášení
  • ČLÁNKY
  • ZÁKONY
  • SOUDNÍ ROZHODNUTÍ
  • AKTUÁLNĚ
  • UKRAJINA
  • E-shop
  • Advokátní rejstřík
  • občanské právo
  • obchodní právo
  • insolvenční právo
  • finanční právo
  • správní právo
  • pracovní právo
  • trestní právo
  • evropské právo
  • veřejné zakázky
  • ostatní právní obory

Standard ze dne 28.2.2021 márodní radiologické standardy a indikační kritéria - Vyšetření výpočetní tomografií v rámci pilotního programu časného záchytu karcinomu plic

28.2.2021 | Sbírka:  ZD20/2021 | Částka:  3/2021ASPI

Vztahy

Nadřazené: 373/2011 Sb.
ZD20/2021
STANDARDY ZDRAVOTNÍ PÉČE
NÁRODNÍ RADIOLOGICKÉ STANDARDY A INDIKAČNÍ KRITÉRIA - VYŠETŘENÍ VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIÍ V RÁMCI PILOTNÍHO PROGRAMU ČASNÉHO ZÁCHYTU KARCINOMU PLIC
Soubor doporučení a návod pro tvorbu místních radiologických standardů na pracovištích výpočetní tomografie zapojených do pilotního programu časného záchytu karcinomu plic v České republice.
Vydává Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci se Státním úřadem pro jadernou bezpečnost a Radiologickou společností ČLS JEP.
Ministerstvo zdravotnictví vydává podle § 70 odst. 5 a § 71 odst. 1 písm. a) zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách [1], Národní radiologické standardy a Indikační kritéria - vyšetření výpočetní tomografií v rámci pilotního programu časného záchytu karcinomu plic.
Jednou z podmínek pro zapojení do pilotního programu časného záchytu karcinomu plic je vytvoření místního radiologického standardu pro tento výkon, který je v souladu s těmito Národními radiologickými standardy.
1 Úvod
1.1 Účel
Tento dokument definuje standardní dobrou praxi pro indikaci a provádění lékařského ozáření při vyšetření výpočetní tomografií v rámci pilotního Programu časného záchytu karcinomu plic (dále jen "pilotní program"). Jeho součástí je Národní radiologický standard určený pro pilotní program probíhající v Komplexních onkologických centrech, který bude v jeho průběhu revidován podle průběžného vyhodnocení.
Při vypracovávání místních radiologických standardů vycházejí poskytovatelé zdravotní péče zapojení do Programu časného záchytu karcinomu plic, z Národního radiologického standardu - vyšetření výpočetní tomografií v rámci pilotního programu časného záchytu karcinomu plic a konkrétních podmínek na pracovišti.
Části tohoto dokumentu, které jsou formulovány jako oznamovací způsob v přítomném čase popisují standardní dobrou praxi, která odpovídá současným poznatkům vědy a klinické medicíny.
1.2 Pojmy a zkratky
I------------------I---------------------------------------------------------I
I AP               I předozadní                                              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I ATCM             I automatická modulace proudu rentgenky (Automatic Tube   I
I                  I Current Modulation)                                     I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I CAD              I počítačem podporované projektování (Computer Aided      I
I                  I Detection)                                              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I CT               I výpočetní tomografie (Computed Tomography)              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I CTDIvol          I objemový kermový index výpočetní tomografie (Computed   I
I                  I Tomography Dose Index per volume)                       I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I DFOV             I zobrazené pole (Display Field of View)                  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I DICOM            I univerzální formát pro prohlížení a sdílení dat         I
I                  I (Digital Imaging and Communications in Medicine)        I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I DLP              I součin kermy a délky pro CT (Dose-Lenght Product)       I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I GSDF křivka      I Grayscale Standard Display Function, speciální funkce   I
I                  I vyvinutá pro objektivní, kvantitativní hodnocení        I
I                  I zobrazení z hlediska luminance jednotlivých stupňů šedi I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I HDD              I pevný disk (Hard Disk Drive)                            I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I HRCT             I výpočetní tomografie s vysokým prostorovým rozlišením   I
I                  I (High-Resolution Computerized Tomography)               I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I IZ               I ionizující záření                                       I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I krabičkorok      I 20 vykouřených cigaret (tedy 1 krabička) denně po dobu  I
I                  I jednoho roku                                            I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I LO               I lékařské ozáření                                        I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I MIP              I projekce maximální intenzity (Maximum Intensity         I
I                  I Projection)                                             I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I MPR              I multiplanární rekonstrukce (Multiplanar Reconstruction) I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I MRS              I místní radiologický standard                            I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I MZ               I Ministerstvo zdravotnictví                              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I oprávněný lékař  I Lékař, který v rámci pilotního programu samostatně      I
I                  I popisuje vyšetření a který má specializovanou           I
I                  I způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody a   I
I                  I praxi zahrnující popis minimálně 300 CT hrudníku za rok I
I                  I po dobu předešlých 3 let                                I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I PA               I zadopřední                                              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I PACS             I elektronický systém pro práci s obrazovými daty a       I
I                  I jejich archivaci (Picture Archiving and Comunication    I
I                  I System)                                                 I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I pilotní program  I pilotní Program časného záchytu karcinomu plic          I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I PMMA             I Polymethylmethakrylát, běžně známý jako plexisklo       I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I RA               I radiologický asistent                                   I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I radiolog         I pro účely tohoto dokumentu se za radiologa považuje     I
I                  I lékař se specializovanou způsobilostí v oboru           I
I                  I Radiologie a zobrazovací metody, nebo lékař, který byl  I
I                  I zařazen do oboru Radiologie a zobrazovací metody a      I
I                  I zahájil předatestační přípravu                          I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I rtg              I rentgenový, vztahující se k rentgenovému zařízení       I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I SFOV             I skenované pole (Scan Field of View)                     I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I UIP              I obvyklá intersticiální pneumonie (Usual Interstitial    I
I                  I Pneumonia)                                              I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I VDT              I čas zdvojnásobení objemu, zdvojovací čas objemu uzlu    I
I                  I (Volume Doubling Time)                                  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I Z12.2            I screeningové vyšetření specializované na novotvar       I
I                  I dýchacích orgánů                                        I
I------------------I---------------------------------------------------------I
1.3 Související dokumenty
[1] Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů.
[2] Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů.
[3] Věstník MZ č. 6/2015, Národní radiologické standardy - Radiologická fyzika.
[4] Vyhláška č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje.
[5] Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, ve znění pozdějších předpisů.
[6] Věstník MZ č. 2/2016, Národní radiologické standardy - výpočetní tomografie.
[7] Metodika realizace populačního pilotního programu časného záchytu karcinomu plic [online] https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2020/12/Metodika-%C4%8Dasn%C3%A9ho-z%C3%A1chytu-karcinomu-plic.docx [cit. 3. 12. 2020]
[8] Odborné doporučení Americké asociace fyziků v medicíně - LUNG CANCER SCREENING CT [online] https://www.aapm.org/pubs/ctprotocols/documents/lungcancerscreeningct.pdf [cit. 25. 11. 2020].
2 Indikační kritéria
2.1 Odůvodnění
Vyšetření je odůvodněné u osob zařazených do pilotního programu. Tyto osoby splňují podmínky definované v příslušné metodice [7] a byly do pilotního programu zařazeny na základě klinického vyšetření pneumologem nebo praktickým lékařem.
2.2 Žádanka
2.2.1 Vystavení žádanky
Indikující lékař vystavuje a podepisuje žádanku k vyšetření. Je-li to možné, zjistí informace o předchozích diagnostických ozářeních zahrnujících plíce v nedávné době, aby vyloučil zbytečné ozáření. Dále poučí pacienta o indikovaném vyšetření a o rizicích, která s vyšetřením souvisejí.
2.2.2 Náležitosti žádanky
Žádanka obsahuje:
- jednoznačnou identifikaci vyšetřované osoby,
- jasnou specifikaci vyšetření,
- klinickou diagnózu s číselným označením podle mezinárodní klasifikace nemocí a indikaci: Z12.2,
- známé informace o předchozích relevantních vyšetřeních, v případě, že to není zřejmé ze zdravotnické dokumentace dostupné pracovišti, kde bude LO provedeno,
- jméno, příjmení a podpis indikujícího lékaře (pokud pracoviště používá elektronický podpis, může být v elektronické podobě),
- identifikace indikujícího poskytovatele zdravotních služeb (pracoviště),
- datum vystavení žádanky,
- datum objednání k vyšetření, pokud je objednání vyžadováno.
3 Národní radiologické standardy - Obecná ustanovení
3.1 Personální zajištění a kvalifikace
Na pracovišti je v souladu s vyhláškou č. 99/2012 Sb. [5] vždy přítomen alespoň jeden radiologický asistent způsobilý k provádění CT vyšetření bez odborného dohledu a lékař radiolog.
Klinický radiologický fyzik pro radiodiagnostiku a intervenční radiologii je dostupný podle vyhlášky č. 99/2012 Sb. [5], tzn., že je dostupná jeho rada a pomoc prostřednictvím telefonu nebo elektronicky a v případě potřeby jeho fyzická přítomnost.
Na pracovišti jsou zaměstnaní minimálně dva oprávnění lékaři, kteří v rámci pilotního programu samostatně popisují vyšetření, mají specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody a praxi zahrnující popis minimálně 300 CT hrudníku za rok po dobu předešlých 3 let (oprávněný lékař).
Lékař, který nesplňuje podmínky pro oprávněného lékaře (tedy se specializovanou způsobilostí v oboru a menší praxí, nebo lékař bez specializované způsobilosti) pracuje pod odborným dohledem oprávněného lékaře a neprovádí druhé čtení.
3.2 Technické vybavení
3.2.1 CT zařízení, na kterém se vyšetření provádí
Multidetektorové CT zařízení schopné akvizice minimálně 64 datových stop během jedné otáčky rentgenky:
- stáří CT zařízení při vstupu do pilotního programu maximálně 8 let,
- minimální čas rotace soustavy rentgenky a detektorů o 360° < 0,5 s,
- automatická modulace proudu rentgenky ATCM podélná a současně úhlová, tj. 3D modulace (CT skenery bez 3D ATCM nelze použít),
- akviziční protokol je uložený v ovládací stanici,
- zobrazení a archivace CTDIvol a DLP.
3.2.2 Diagnostická stanice a displeje
3.2.2.1 Displej
Displeje pro primární diagnostiku, na kterých se hodnotí CT obrazy:
- jsou schválené jako prostředky zdravotnické techniky,
- jejich rozlišení je minimálně 1 Mpx,
- minimální kalibrovaný jas bílé barvy je 300 cd/m2,
- kalibrovaný jas černé barvy je menší než 1 cd/m2,
- diagnostický displej je připojen k odpovídající grafické kartě, umožňující DICOM zobrazení a kalibraci na GSDF křivku s tolerancí +- 20%.
3.2.2.2 Diagnostická stanice
Dedikované pracovní stanice pro hodnocení CT vyšetření:
- používaný software je certifikovaný jako prostředek zdravotnické techniky,
- software umožňuje:
- simultánní zobrazení ve více rovinách,
- plynulý pohyb mezi vrstvami a plynulou změnu šířky zobrazených vrstev,
- měření rozměrů, denzity, objemu uzlu a výpočet zdvojovacího času,
- provádění MPR a MIP rekonstrukcí v libovolných rovinách,
- export dat do úložiště PACS,
- export na externí paměťové médium (CD, DVD, HDD, flash disk) ve formátu DICOM.
3.2.2.3 Místnost
Diagnostické stanice jsou umístěny v k tomuto účelu vhodné místnosti.
3.3 Záznamy, dokumentace
Mezi záznamy o LO patří zejména:
- řádně vyplněná žádanka k ozáření (viz bod 2.2.2),
- záznam o ozáření (viz bod 4.2.7),
- záznam diagnostického zobrazení (CT obrazy),
- záznam o nálezu (diagnostický popis radiologického obrazu), (viz bod 4.4),
- datový výstup pro národní screeningové centrum.
3.3.1 Kontrola záznamů
Za interní kontrolu těchto záznamů odpovídají následující osoby:
- dohlížející osoba,
- osoba s přímým dohledem nad radiační ochranou pro dané pracoviště,
- vedoucí lékař nebo jím pověřená osoba,
- vedoucí RA,
- klinický radiologický fyzik.
3.3.2 Další vybavení
Na pracovišti jsou dostupné návody k obsluze a údržbě CT zařízení v českém jazyce. V MRS je uvedeno, kde jsou návody uložené.
Pracoviště eviduje a archivuje protokoly či záznamy o zaškolení jednotlivých pracovníků v obsluze a v běžné údržbě CT zařízení. Za toto odpovídá vedoucí RA nebo vedoucí lékař.
Pro účely vyšetření v rámci pilotního programu nejsou třeba ochranné pomůcky.
3.4 Pilotní program časného záchytu karcinomu plic
Vyšetření jsou prováděná výhradně na CT pracovištích zapojených do pilotního programu.
Do pilotního programu jsou pneumologem nebo praktickým lékařem zařazeny osoby splňující podmínky pilotního programu [7]. Vyšetření se opakují v předepsaných intervalech. Po vstupním vyšetření se provádí první kontrola za rok, další kontroly se provádějí po dvou letech. V případě, že jsou identifikované změny klasifikované jako neurčité, řídí se časování kontrol kategorií plicního uzlu. Při pozitivním nálezu rozhodne na podnět pneumologa multidisciplinární tým o dalším diagnostickém a léčebném postupu dle přílohy č. 1 (kapitola 5.1).
Případná navazující zobrazovací vyšetření u pozitivních nálezů již nespadají do pilotního programu a řídí se Národními radiologickými standardy - výpočetní tomografie [6].
CT vyšetření je na takové kvalitativní úrovni, aby bylo schopné odhalit abnormality odpovídající plicnímu karcinomu, tedy především plicní uzly a masy. Dále umožňuje měřit jejich velikost, denzitu, objem a určit vztah k okolním strukturám nebo orgánům. Dále vyšetření umožňuje odhalení (ne nezbytně detailní posouzení) i dalších patologií relevantních pro vyšetřovanou část populace, především se jedná o intersticiální změny (obraz UIP) a pokročilý emfyzém.
3.4.1 Certifikace pracovišť
Pracoviště je certifikované pro provádění vyšetření v rámci pilotního programu.
Certifikaci provádí Komise pro pilotní program časného záchytu karcinomu plic na základě žádosti dokládající způsobilost pracoviště a personálu a výsledků vstupního auditu.
3.4.2 Pracoviště zařazené do pilotního programu
Podmínky pro zařazení pracoviště do pilotního programu:
- pracoviště je zahrnuté do komplexního onkologického centra.
- na pracovišti bylo provedeno alespoň 1000 CT vyšetření hrudníku ročně v posledních 3 letech (může se jednat i o vyšetření, která jsou součástí vyšetření hrudníku a břicha).
4 Národní radiologické standardy - Postup při LO
4.1 Odůvodnění
4.1.1 Klinická odpovědnost za odůvodnění
Klinická odpovědnost za odůvodnění zahrnuje zejména posouzení odůvodnění LO uvedeného na žádance indikujícím lékařem - pneumologem nebo praktickým lékařem, tedy správnost zařazení pacienta do pilotního programu.
Aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění ověří na základě dostupných údajů na žádance a z pacientovy zdravotnické dokumentace, kterou má k dispozici, zda daný pacient splňuje podmínky zařazení do pilotního programu uvedené v metodice [7] a zda přichází na vyšetření v požadovaném intervalu definovaném v bodě 3.4, resp. v příloze č. 1 (kapitola 5.1).
Aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění dále:
- odpovídá za poskytování informací o riziku IZ ozařovaným osobám v rámci své odborné způsobilosti,
- určuje aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO.
4.1.2 Potvrzení indikace
CT plic prováděné v rámci pilotního programu je výkon s indikací posuzovanou radiologickým asistentem. Aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění je tedy primárně RA, který posoudí indikaci uvedenou v žádance.
4.1.2.1 V případě, že RA indikaci schválí,
- určí čas provedení LO a aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO,
- aplikující odborník s klinickou odpovědností za praktickou část LO provede praktickou část LO,
- poté aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality LO, kterým je RA, který výkon provedl, posoudí technickou kvalitu zobrazení a v případě nutnosti rozhodne o doplnění, opakování či ukončení vyšetření,
- radiolog jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení posoudí diagnostickou výtěžnost, rozhodne o dalším doplnění vyšetření radiologickým asistentem, nebo provede diagnostický popis vyšetření. Postupuje při tom podle přílohy č. 1 (kapitola 5.1). V případě nutnosti rozhodne o dalším doplnění vyšetření.
4.1.2.2 V případě, že RA indikaci neschválí, nebo při pochybnostech o indikaci
- např. při opakování LO v krátkém časovém odstupu či při nejasnostech (např. nečitelné či neúplné informace na žádance)
- RA posoudí, zda dotazem na pacienta může získat potřebné informace, které by stačily ke schválení indikace,
- v případě, že postup dle předchozího bodu není možný nebo potřebné informace takto nezíská, předá žádanku i se všemi informacemi a důvody, proč se rozhodl indikaci neschválit radiologovi, který se tak stane aplikujícím odborníkem s klinickou odpovědností za odůvodnění a posoudí indikaci s ohledem na všechny informace získané od RA,
- dále se postupuje podle bodů 4.1.2.3, 4.1.2.4 nebo 4.1.2.5.
4.1.2.3 V případě, že radiolog indikaci schválí,
- určí čas pro provedení LO a RA, který provede praktickou část LO,
- RA provede praktickou část LO,
- poté RA posoudí technickou kvalitu zobrazení a v případě nutnosti rozhodne o doplnění, opakování či ukončení vyšetření a
- radiolog jako aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení posoudí diagnostickou výtěžnost, rozhodne o dalším doplnění vyšetření, nebo provede diagnostický popis CT vyšetření. Postupuje při tom podle přílohy č. 1 (kapitola 5.1). V případě nutnosti rozhodne o dalším doplnění vyšetření.
4.1.2.4 V případě, že radiolog má pochybnosti o správnosti indikace, nebo nemá k posouzení indikace dostatek informací,
- kontaktuje indikujícího lékaře a požádá jej o doplňující potřebné informace, případně se zeptá na další doplňující informace pacienta.
4.1.2.5 V případě, že radiolog indikaci zamítne,
- uvede tuto skutečnost spolu s důvody v informaci o vyšetření nebo léčbě a připojí své jméno, příjmení, datum a podpis, a dále
- informuje o této skutečnosti a jejích důvodech indikujícího lékaře.
4.1.3 Souhlas pacienta s LO (informovaný souhlas)
Souhlas pacienta s CT vyšetřením zajišťuje indikující lékař nebo aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění. V případě nesvéprávných pacientů může být výkon LO proveden se souhlasem zákonného zástupce pacienta.
4.1.4 Zvláštní případy LO
Vyšetření žen v reprodukčním věku, dětských pacientů a nelékařské ozáření nejsou v tomto případě relevantní.
4.1.5 Kontraindikace k LO
Vyšetření nelze provést v případě, že má vyšetřovaná osoba nadměrnou hmotnost přesahující nosnost stolu CT přístroje nebo pokud je průměr jejího těla větší než SFOV.
Dalšími, relativními, kontraindikacemi jsou:
- probíhající akutní plicní onemocnění nebo méně než 3 týdny od jeho skončení,
- klaustrofobie,
- nespolupráce vyšetřované osoby.
4.1.6 Odmítnutí vyšetření pacientem
V případě nesouhlasu a odmítnutí vyšetření pacientem zaznamená tuto skutečnost příslušný aplikující odborník písemně do zdravotnické dokumentace jako prohlášení o odmítnutí výkonu. Pacient toto prohlášení podepíše. Nemůže-li se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav podepsat nebo odmítá-li se podepsat, podepíše záznam aplikující odborník s klinickou odpovědností za odůvodnění a svědek. Svědek k podpisu připojí čitelně svoje jméno, příjmení a datum narození (nebo rodné číslo).
4.2 Praktická část LO
Praktickou část lékařského ozáření provádí RA.
RA při provádění LO na CT pracovišti zajistí, aby v průběhu LO nebyly ve vyšetřovně kromě vyšetřované osoby přítomny žádné další osoby, a dodržuje zásady radiační ochrany a další zásady bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.
U CT vyšetření v rámci pilotního programu nepřichází asistence jiných osob na vyšetřovně, např. z důvodů fixace pacienta, v úvahu.
4.2.1 Klinická odpovědnost za praktickou část LO
Jejím nositelem je radiologický asistent.
Zahrnuje zejména technicky správné provedení LO, případnou praktickou spolupráci s jinými zdravotnickými pracovníky, poskytování informací o riziku IZ ozařovaným osobám, vypracování řádného a úplného záznamu o ozáření a řádné nakládání se záznamem diagnostického zobrazení (CT obrazy).
4.2.2 Jednoznačná identifikace pacienta
Identifikaci pacientů před provedením výkonu LO zajišťuje RA, a to přímým dotazem na jméno a příjmení, v případě možnosti záměny i na datum narození, a porovnáním odpovědí pacienta s údaji na žádance o CT vyšetření nebo s údaji ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
4.2.3 Strategie vyšetření
Vyšetření se provádí vždy nativně bez aplikace kontrastní látky.
4.2.4 Příprava na vyšetření
Před provedením LO pacient odloží oděv z horní části trupu, a pokud to lze, i kovové předměty v oblasti zobrazení.
RA poučí pacienta, jak se má chovat při vyšetření.
Není třeba žádná další specifická příprava před vyšetřením.
Důraz je kladen na správnou centraci vyšetřovaného v gantry (nezbytná podmínka pro správnou funkci automatické modulace proudu a automatické volby napětí).
Pokud tomu nebrání zdravotní stav vyšetřované osoby, provádí se vyšetření vleže na zádech se vzpaženými horními končetinami v nádechu.
4.2.5 Lokalizační sken
Lokalizační sken zachycuje pouze vyšetřovanou oblast a nejbližší okolí. Používání lokalizačních skenů s rozsahem výrazně větším než vyšetřovaná oblast těla, nebo jejich opakování, není odůvodněné.
Lokalizační sken se nepoužívá pro diagnostické účely.
Provádí se lokalizační sken v AP/PA projekci.
4.2.6 Nastavení expozičních parametrů
Expoziční parametry jsou v rámci fyzikálně-technické části LO optimalizovány takovým způsobem, aby umožňovaly dosažení požadované kvality zobrazení při minimalizaci radiační zátěže pacienta. Speciální optimalizovaný protokol pro vyšetření plic v rámci pilotního programu je uložený v ovládací stanici a je možné jej optimalizovat.
4.2.6.1 Rozsah a směr skenování
- Kraniokaudální směr,
- od plicních vrcholů po plicní báze; je třeba, aby byl zachycený celý objem plicní tkáně,
- SFOV 50 cm.
4.2.6.2 Dýchání
Vyšetření se provádí s dechem zadrženým v maximálním nádechu po celou dobu skenování.
4.2.6.3 Skenovací protokol
- Napětí 100-120 kV nebo automatická volba napětí. (Na CT skenerech Siemens se doporučuje kombinace nižšího napětí v kombinaci s Sn filtrací, je-li to možné. Požadovanou referenční kvalitu obrazu je pak třeba nastavit na vyšší hodnotu pro získání dostatečné kvality obrazu.)
- Automatická modulace proudu rentgenky (ATCM) podélná a současně úhlová, tj. 3D modulace. CT skenery bez 3D ATCM nelze použít.
- Helikální mód náběru dat.
- Multidetektorové CT s počtem datových stop > 64.
- Doba rotace < 0,5 s.
- Celková doba náběru dostatečně krátká na to, aby vyšetřovaný dokázal zadržet dech.
- Pitch faktor > 0,8.
- Single slice kolimace < 1,0 mm.
- Vyšetření se provádí s kolimací umožňující získat izotropní nebo blízce izotropní datové pole.
- Doporučuje se použití nejnovější varianty iterativní rekonstrukce dostupné na daném CT zařízení, případně rekonstrukce s použitím umělé inteligence.
- Průměrná hodnota CTDIVOL (pro 32 cm CTDI fantom) nepřesáhne pro rekonstrukci s použitím filtrované zpětné projekce u vyšetřovaných s hmotností do 50 kg 0,8 mGy, u osob s hmotností 50-80 kg 1,6 mGy a s hmotností nad 80 kg 3,2 mGy. Pro obézní až extrémně obézní vyšetřované může být hodnota vyšší. Při použití iterativní rekonstrukce a rekonstrukce s použitím umělé inteligence jsou hodnoty nižší.
- Rekonstrukce preferenčně použitím pokročilé iterativní rekonstrukce, případně rekonstrukce využívající umělou inteligenci, ale lze použít i filtrovanou zpětnou projekci.
- Parametry určující požadovanou kvalitu obrazu (referenční mAs, index šumu, standardní odchylka nebo Dose Right Index) pro CT skenery s automatickou modulací proudu jsou redukované oproti standardnímu CT vyšetření plic.
4.2.6.4 Ochranné pomůcky
Při vyšetření se nepoužívají osobní ochranné pomůcky v primárním rtg svazku ani mimo něj.
4.2.7 Záznam o ozáření
Záznam o ozáření může být v jakékoliv podobě: elektronické, papírové, součást popisu vyšetření, nebo součást radiogramu (DICOM hlavička).
Obsahuje následující náležitosti:
- identifikaci vyšetřované osoby v souladu s vyhláškou č. 98/2012 Sb. [2],
- typ vyšetření, vyšetřovanou oblast,
- datum vyšetření a čas,
- identifikaci rtg zařízení,
- parametry pro stanovení a hodnocení dávky z LO [3] (pokud jsou tyto parametry dohledatelné v DICOM parametrech snímku, není třeba je znovu přepisovat do jiných záznamů o ozáření), doporučuje se forma umožňující strojové zpracování,
- záznam o opakovaných vyšetřeních a jejich důvodech,
- jméno aplikujícího odborníka s klinickou odpovědností za praktickou část LO a za hodnocení kvality zobrazení (pokud se jedná o stejnou osobu, stačí tuto osobu uvést jen jednou).
4.3 Hodnocení kvality LO
4.3.1 Klinická odpovědnost za hodnocení kvality LO
Zahrnuje zejména vizuální posouzení technické kvality LO a případné rozhodnutí o jeho doplnění, opakování či ukončení. Jejím nositelem je RA.
4.3.2 Kritéria technické kvality LO
Vyšetření zahrnuje celý objem plic a je na takové kvalitativní úrovni, aby bylo schopné odhalit a analyzovat abnormality, které odpovídají plicnímu karcinomu, tedy plicní uzly a masy. Dále umožňuje měřit jejich velikost, denzitu, objem a vztah k okolním orgánům.
4.3.3 Opakování LO
V případě, že je kvalita zobrazení nedostatečná, rozhodne aplikující odborník s klinickou odpovědností za hodnocení kvality LO, zda je nutno provést opakované LO.
Opakování LO spolu s jeho příčinou uvede na žádanku a do záznamů o opakování expozic. Z těchto záznamů jednou ročně vedoucí RA spolu s radiologickým fyzikem provádí pro účely hodnocení radiologických událostí analýzu počtu a příčin opakovaných vyšetření.
4.4 Klinické hodnocení - diagnostický popis CT obrazů
Vyšetření je vždy ukončeno diagnostickým popisem CT obrazů. Popis je vyhotoven nejpozději do 3 dnů od provedení vyšetření.
Hodnocení probíhá formou dvojího čtení. Pokud první čtení provádí lékař, který neprovedl dostatečný počet vyšetření v předchozích třech letech, nebo lékař v odborném výcviku, pracuje pod odborným dohledem oprávněného lékaře. Druhé čtení provádí pouze oprávněný lékař. První čtení je možné nahradit systémem CAD (pokud je uznaný jako prostředek zdravotnické techniky).
Hodnocena je přítomnost plicních uzlů nebo mas, jejich rozměry, objem, denzita, případně zdvojovací čas podle přílohy č. 1 (kapitola 5.1). CT obrazy se hodnotí výhradně na stanici vybavené speciálním diagnostickým displejem za použití dedikovaného softwaru.
4.4.1 Klinická odpovědnost za klinické hodnocení
Zahrnuje zejména diagnostický popis CT obrazů a případné poskytování informací nebo záznamů o provedeném LO indikujícím lékařům nebo jiným aplikujícím odborníkům na jejich žádost. Jejím nositelem je oprávněný lékař.
4.4.2 Rekonstruované obrazy
- DFOV se přizpůsobuje rozměrům hrudníku.
- Sada dat obsahuje tenké axiální rekonstrukce (šíře 0,6 - 1,0 mm) v měkkotkáňovém a HRCT kernelu s překrytím alespoň o 1/4, která jsou přímo hodnocená v diagnostické stanici, kde jsou z nich vytvářené multiplanární a MIP rekonstrukce, jak je uvedeno v kapitole 5.1.
- Tyto tenké řezy jsou archivované.
- Archivovaná jsou také všechna měření rozměrů, denzit a objemů plicních uzlů.
4.4.3 Hodnocení diagnostické výtěžnosti
V rámci klinického hodnocení lékař hodnotí také diagnostickou výtěžnost CT obrazů. Požadavky diagnostické výtěžnosti jsou splněny, pokud je provedeno zobrazení anatomických struktur v požadovaném rozsahu a kvalitě tak, aby bylo možné zhotovit radiologický popis. Aplikující odborník s klinickou odpovědností za klinické hodnocení rozhodne o případném doplnění dalších obrazů, nebo ukončí vyšetření.
Sleduje se dosažení shody minimálně u následujících ukazatelů kvality zobrazení z pohledu diagnostické výtěžnosti:
- vyhovující ostrost zobrazení,
- vyhovující kontrast zobrazení,
- vyhovující úroveň šumu,
- absence takových artefaktů, které by mohly negativně ovlivnit diagnostické hodnocení,
- viditelnost anatomických struktur.
4.5 Fyzikálně-technická část LO
4.5.1 Klinická odpovědnost za fyzikálně-technickou část LO
Klinická odpovědnost za fyzikálně-technickou část LO zahrnuje stanovování, odhad a hodnocení pacientských dávek, optimalizaci vyšetřovacích protokolů, hodnocení technických a fyzikálních parametrů, kalibraci CT zařízení a dozimetrického vybavení a poskytování informací o riziku IZ ozařovaným osobám.
Jejím nositelem je klinický radiologický fyzik.
4.5.2 Optimalizace zobrazovacího procesu
Na začátku optimalizace vyšetřovacího CT protokolu je potřeba vzít několik pacientů v určité váhové kategorii, u nichž byl použit CT protokol popsaný v bodě 4.2.6.3. Protože se jedná o nízkodávková CT vyšetření, bude v těchto obrazech více šumu. Radiolog by měl zhodnotit, zda je kvalita obrazu dostatečná.
Není-li kvalita obrazu dostatečná, např. kvůli vysokému množství šumu, pak je potřeba zvýšit požadovanou kvalitu obrazu o 10%. To u některých CT znamená snížit index šumu, u jiných zvýšit referenční kvalitu obrazu. Následně použít toto nastavení u několika pacientů a opět nechat radiology zhodnotit kvalitu obrazu. V případě, že je kvalita CT obrazu stále nevyhovující, je třeba opět o 10% zvýšit požadovanou kvalitu obrazu.
Je-li i po zvýšení kvality obrazu hodnota CTDIvol pro skupinu pacientů s určitou hmotností, např. 50-80 kg, nižší než maximální hodnota uvedená v bodě 4.2.6.3, v tomto případě 1,6 mGy pro PMMA o velikosti 32 cm, pak lze protokol ponechat. Je-li CTDIvol vyšší než tato maximální hodnota, pak je potřeba snížit kvalitu obrazu na předchozí hodnotu a zkusit změnit postprocessing, např. změnit sílu iterativní rekonstrukce. Další způsob, jak lze snížit šum, je použití jiného typu rekonstrukčního kernelu (filtru), např. místo extra ostřícího použít pouze ostřící kernel.
V případě, že je i nadále v CT obraze hodně šumu, pak je vhodné do systému přednastavit rekonstrukci tlustších řezů, možno až do 1,0 mm (výjimečně také více). Kvalita obrazu je uzpůsobena i této přednastavené šířce řezu, kterou se má rekonstruovat, proto se expoziční parametry řídí i touto hodnotu. Bude-li standardně nastavena tloušťka rekonstruovaného řezu např. 0,6 mm, pak dávka vždy bude vyšší než při nastavení tloušťky rekonstruovaného řezu 1,0 mm.
Je-li kvalita dostatečná, ale CTDIvol je vyšší než maximální hodnota uvedená v bodě 4.2.6.3, pak je možné snížit požadovanou kvalitu obrazu o 10% (lze i o 15-20%, ale takový krok může být v některých případech dost velký). To lze provést zvýšením indexu šumu nebo zvýšením referenční kvality obrazu, v závislosti na výrobci. Snížením požadované kvality obrazu dojde ke snížení dávky, resp. CTDIvol. Následně by měl radiolog zhodnotit několik CT vyšetření s tímto nastavením, zda je kvalita dostatečná. Je-li dostatečná, ale CTDIvol stále příliš vysoké, pak lze opětovně snížit kvalitu obrazu, znovu o cca 10%. Další možností, jak snížit dávky, je snížení napětí, např. ze standardně používaných 120 kV na 100 kV. Tím by mělo dojít také ke snížení CTDIvol, ale k mírnému nárůstu šumu (zejména u obézních pacientů).
Doporučenou kvalitu obrazu v závislosti na výrobci a typu CT skeneru lze dohledat např. na webových stránkách Americké asociace fyziků v medicíně [8]. Hodnoty zde uvedené slouží jako startovací hodnoty pro optimalizaci.
Radiační zátěž pacientů, resp. hodnoty CTDIvol, by obecně u novějších CT skenerů s nejnovějšími iterativními rekonstrukcemi, případně s rekonstrukcemi s umělou inteligencí, měla být podstatně nižší než u starších CT skenerů, na kterých se nevyužívá iterativní rekonstrukce. Tedy maximální hodnoty pro jednotlivé váhové kategorie (CTDIvol 0,8 mGy pro pacienty s hmotností do 50 kg, 1,6 mGy pro pacienty s hmotností 50-80 kg a 3,2 mGy pro pacienty s hmotností nad 80 kg) jsou hodnoty pro starší CT skenery bez použití iterativní rekonstrukce, případně s prvními typy iterativních rekonstrukcí.
Na optimalizaci se aktivně podílí radiolog, radiologický asistent a klinický radiologický fyzik se specializací v radiodiagnostice a intervenční radiologii.
4.5.3 Stanovení a hodnocení dávek vyšetřovaných osob; stanovování a hodnocení místních diagnostických referenčních úrovní
Postupuje se podle Národního radiologického standardu - Radiologická fyzika [3].
Efektivní dávka plynoucí z vyšetření by měla být nižší než 1,5 mSv.
Pro odhad efektivní dávky z DLP pro skupinu referenčních pacientů je možné použít konverzní koeficient 0,014 mSv/mGy.cm (pro malé pacienty vede použití konverzního koeficientu k podhodnocení dávky, pro obézní pacienty k nadhodnocení dávky).
5 Přílohy
5.1 Příloha č. 1: Hodnocení nálezů a časování kontrolních vyšetření
- Uzly se hodnotí pomocí softwarového rozhraní umožňujícího simultánní zobrazení ve více rovinách, plynulý pohyb mezi rovinami a plynulou změnu šíře vrstvy. Pro vyhledávání uzlů se doporučuje používat tenké multiplanární rekonstrukce (maximálně 3,0 mm) a širší MIP vrstvy (obvykle 5-15 mm). Pro charakterizaci uzlů jsou vhodné tenké řezy šíře do 1,5 mm.
- V nálezu jsou popsané všechny uzly a na kontrolních vyšetřeních u nich je uvedeno, zda se jedná o nové, nebo kontrolované nálezy.
- Nález vždy obsahuje informace o kategorii uzlu (nebo uzlů) a doporučení dalšího postupu podle tabulek 1 a 2 níže.
- Uzly jsou označené deskriptory N (jako nodulus) pro nové uzly a R (jako růst) pro kontrolované uzly, u nichž se posuzuje změna velikosti v čase.
- Při nálezu většího počtu uzlů nebo při neshodě mezi doporučeným postupem podle deskriptoru N a R se postupuje podle uzlu s nejvyšším deskriptorem N nebo R.
- Pro hodnocení se doporučuje používat automatickou nebo poloautomatickou volumetrickou analýzu, jejíž výsledek obsahuje minimálně objem, největší, průměrný a nejmenší rozměr uzlu. Na základě měření rozměrů se postupuje pouze v případě, že volumetrie není proveditelná.
- U subsolidních uzlů se hodnotí přítomnost solidní složky v měkkotkáňovém okně. Měří se rozměry solidní složky a celého uzlu. Ruční měření je prováděné v plicním okně.
- U uzlů nasedajících na pleuru nemusí být volumetrická analýza proveditelná, proto se hodnotí nejkratší rozměr.
- Na kontrolních vyšetřeních se stanovuje zdvojovací čas uzlu (VDT).
- Kromě rozměrů je třeba hodnotit také morfologii uzlů:
- Solidní uzly jsou kompletně tvořené solidní tkání (denzita uzlu kompletně překrývá okolní plicní parenchym).
- Subsolidní uzly obsahují tkáň o denzitách mléčného skla (obraz "zamlžení", které nepřekrývá zcela plicní tkáň). Dělí se na uzly o denzitě mléčného skla (tvořené pouze denzitami mléčného skla) a částečně solidní uzly (obsahující, kromě denzit mléčného skla, i solidní tkáň).
- Přítomnost tuku v uzlu je charakteristická pro chondrohamartomy. Měří se na obrazech v měkkotkáňovém kernelu. Do měření důsledně není zavzata okolní plicní tkáň.
- Kalcifikace mohou být za určitých okolností jistou známkou benigního uzlu. Pokud je uzel difuzně kalcifikovaný, jsou vněm centrální, lamelární kalcifikace nebo kalcifikace vzhledu popcornu, považuje se za benigní. Pozornost je třeba věnovat kalcifikacím, které jsou uložené excentricky nebo mají tečkovaný vzhled, ty se mohou vyskytnout i v maligních lézích. Takové uzly, pokud splňují další kritéria (objem, rozměr, rychlost růstu), je třeba považovat za nejisté nebo pozitivní léze.
- Za benigní se považují také triangulární subpleurální a ovoidní perifisurální uzly, které představují většinou benigní lymfatické uzliny. Mohou být vícečetné a nepřesahují velikost 1 cm.
- Pokud vyšetření nedosahuje dostatečné diagnostické kvality, jasně je to označeno ve zprávě.
Tabulka 1: Kategorizace uzlů podle velikosti a rychlosti růstu
I------------------I---------------------------------------------------------I
I Nové uzly        I Charakteristika                                         I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I N1               I Benigní uzel obsahující tuk a/nebo benigní kalcifikace  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I N2               I Uzel nesplňující znaky kategorie 1 a 3                  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
        I N3               I Solidní uzel o objemu 50-500 mm3 (při nemožnosti        I
I                  I volumetrie dmean 5-10 mm) Částečně solidní uzel s dmean I
I                  I >= 8 mm a se solidní složkou o objemu 50-500 mm3        I
I                  I Uzel o denzitě mléčného skla s dmean >= 8 mm            I
I                  I Uzel přisedlý na pleuru s dmin 5-10 mm                  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I N4               I Solidní uzel o objemu > 500 mm3 (při nemožnosti         I
I                  I volumetrie dmean > 10 mm Částečně solidní uzel se       I
I                  I solidní komponentou > 500 mm3                           I
I                  I Uzel přisedlý na pleuru s dmin > 10 mm                  I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I Kontrolní        I                                                         I
I vyšetření        I                                                         I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I R1               I VDT > 600 dní                                           I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I R2               I VDT 400-600 dní                                         I
I------------------I---------------------------------------------------------I
I R3               I VDT < 400 dní nebo nově vzniklá solidní komponenta v    I
I                  I subsolidním uzlu                                        I
I------------------I---------------------------------------------------------I
dmean - průměrný rozměr uzlu
dmin - minimální rozměr uzlu
VDT - zdvojovací čas uzlu
Tabulka 2: Hodnocení uzlů z hlediska pravděpodobnosti malignity a určení dalšího postupu
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I Nové uzly I Vstupní vyšetření I Kontrola za rok I Kontrola za 3 roky I Kontrola za 5 let I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I N1        I Negativní         I Negativní       I Negativní          I Negativní         I
I           I CT za rok         I CT za 2 roky    I CT za 2 roky       I CT za 2 roky      I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I N2        I Negativní         I Neurčitý        I Neurčitý           I Neurčitý          I
I           I CT za 1 rok       I CT za 1 rok     I CT za 1 rok        I CT za 1 rok       I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I N3        I Neurčitý          I Neurčitý        I Neurčitý           I Neurčitý          I
I           I CT za 3 měsíce    I CT za 6-8 týdnů I CT za 6-8 týdnů    I CT za 6-8 týdnů   I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I N4        I Pozitivní         I Pozitivní       I Pozitivní          I Pozitivní         I
I           I Postup dle        I Postup dle      I Postup dle         I Postup dle        I
I           I pneumologa        I pneumologa      I pneumologa         I pneumologa        I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I Kontroly  I                   I                 I                    I                   I
I uzlů      I                   I                 I                    I                   I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I R1        I                   I Negativní       I Negativní          I Negativní         I
I           I                   I CT za 2 roky    I CT za 2 roky       I CT za 2 roky      I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I R2        I                   I Neurčitý        I Neurčitý           I Neurčitý          I
I           I                   I CT za 1 rok     I CT za 1 rok        I CT za 1 rok       I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
I R3        I                   I Pozitivní       I Pozitivní          I Pozitivní         I
I           I                   I Postup dle      I Postup dle         I Postup dle        I
I           I                   I pneumologa      I pneumologa         I pneumologa        I
I-----------I-------------------I-----------------I--------------------I-------------------I
Pozn.: v případě, že bude program pokračovat, budou další kontroly prováděné v odstupu 2 let se stejným způsobem hodnocení jako u kontroly za 5 let.
5.2 Příloha č. 2: Návrh strukturovaného popisu
Nízkodávkové CT hrudníku v rámci pilotního programu časného záchytu karcinomu plic
Uzly: Ano / Ne
Počet uzlů:
Uzel č.: , číslo skenu:
- Nový nález: (Ano / Ne)
- Lalok: (PHL, PSL, PDL, LHL, LDL)
- Lokalizace: (subpleurální, perifisurální, parenchymová)
- Charakter uzlu: (solidní/částečně solidní/denzita mléčného skla)
- Další charakteristiky: (kalcifikace, tuk, okraje)
- Objem/rozměr:
- VDT: (u 2. a dalších vyšetření)
- Změna v čase - stacionární/progrese/regrese
- Kategorie N/R
(v případě více uzlů předchozí pro každý uzel zkopírovat)
Vedlejší nálezy:
Závěr:
Kategorie:
Doporučený postup:

Novinky v eshopu

Online konference

  • 03.06.2022Aktuální judikatura k rodinnému právu, zejména k otázkám péče o děti a jejich výživy (online - živé vysílání) - 3.6.2022
  • 10.06.2022Změny v úpravě ochrany spotřebitele (online - živé vysílání) - 10.6.2022
  • 14.06.2022Tax Compliance 2022 – daňová rizika pro podnikatele z pohledu soudce, advokáta a daňového poradce (online - živé vysílání) - 14.6.2022
  • 17.06.2022Aktuální otázky v zadávání veřejných zakázek (online - živé vysílání) - 17.6.2022
  • 24.06.2022Nová úprava prodeje zboží v obchodě (online - živé vysílání) - 24.6.2022

Online kurzy

  • Aktuality z práva veřejných zakázek (květen 2022)
  • Kryptoaktiva z pohledu veřejnoprávní regulace
  • Spolky pohledem daňového práva
  • Aktuality z práva veřejných zakázek (duben 2022)
  • Nová právní regulace digitálního trhu a služeb
Lektoři kurzů
JUDr. Tomáš Sokol
JUDr. Tomáš Sokol
Kurzy lektora
Mgr. Marek Bednář
Mgr. Marek Bednář
Kurzy lektora
Mgr. Veronika  Pázmányová
Mgr. Veronika Pázmányová
Kurzy lektora
JUDr. Jiří Votrubec
JUDr. Jiří Votrubec
Kurzy lektora
Mgr. Michal Nulíček, LL.M.
Mgr. Michal Nulíček, LL.M.
Kurzy lektora
JUDr. Jindřich Vítek, Ph.D.
JUDr. Jindřich Vítek, Ph.D.
Kurzy lektora
JUDr. Ondřej Trubač, Ph.D., LL.M.
JUDr. Ondřej Trubač, Ph.D., LL.M.
Kurzy lektora
doc. JUDr. Tomáš Gřivna, Ph.D.
doc. JUDr. Tomáš Gřivna, Ph.D.
Kurzy lektora
JUDr. Filip Seifert, MBA
JUDr. Filip Seifert, MBA
Kurzy lektora
Mgr. Jiří Harnach
Mgr. Jiří Harnach
Kurzy lektora
všichni lektoři

Magazíny a služby

  • EPRAVO.CZ Magazine 2022
  • Monitoring judikatury (24 měsíců)
  • Monitoring judikatury (12 měsíců)
  • Monitoring judikatury (6 měsíců)

Nejčtenější na epravo.cz

  • 24 hod
  • 7 dní
  • 30 dní
  • Právo zaměstnanců být off-line
  • Přípustnost změn smlouvy na veřejnou zakázku z důvodu neočekávaného nárůstu cen energií
  • Spor mezi zaměstnancem a jej zastupujícím advokátem o neplatnost okamžitého zrušení pracovního poměru?
  • Cestovní náhrady pro rok 2022: Vyhláškové ceny elektřiny byly zvýšeny v březnu; ceny benzínu a nafty v květnu. Kdy přijde na řadu stravné?
  • Právní svět není konzervativní. Inovovali jsme vždy
  • Právo na informace
  • Blýskání na lepší časy? Nový přístup k uplatňování nároku na ušlý zisk
  • Mediace jako možnost řešení sporu před Úřadem Evropské unie pro duševní vlastnictví
  • Co je list vlastnictví, jaké obsahuje údaje a která rizika může odhalit?
  • Blýskání na lepší časy? Nový přístup k uplatňování nároku na ušlý zisk
  • Úskalí zvláštních odměn formulovaných jako nenároková složka mzdy
  • Jak značný musí být hrubý nepoměr vzájemných plnění, aby mohlo jít o neúměrné zkrácení, zakládající nárok zkrácené strany na dorovnání plnění nebo zrušení smlouvy?
  • Cestovní náhrady pro rok 2022: Vyhláškové ceny elektřiny byly zvýšeny v březnu; ceny benzínu a nafty v květnu. Kdy přijde na řadu stravné?
  • Spor mezi zaměstnancem a jej zastupujícím advokátem o neplatnost okamžitého zrušení pracovního poměru?
  • 10 otázek pro … Filipa Petráše
  • Je podíl ve společnosti s ručením omezeným věcí?
  • Nejvyšší soud: započtení není splněním dluhu
  • Elektronická (r)evoluce v pracovním právu?
  • Obtěžování zápachem a pronikání karcinogenních látek z tabákových výrobků do bytu
  • Novela zákona o evidenci skutečných majitelů
  • Je zaměstnanec povinen nahradit zákazníkovi zaměstnavatele škodu, kterou mu způsobil při výkonu práce pro zaměstnavatele?
  • Kdy musí být půlhodina poskytnutá zaměstnanci na jídlo a oddech zaměstnavatelem proplacena?
  • Sberbank CZ a proces její likvidace
  • Identifikace spoluvlastnického podílu na nemovitosti jinak než číselným označením

Pracovní pozice

Soudní rozhodnutí

Advokacie (exkluzivně pro předplatitele)

Povinnost podat kontrolní hlášení podle § 101c zákona č. 235/2004 Sb., o dani z přidané hodnoty, ve znění účinném do 30. 6. 2017, není v rozporu s povinností advokáta zachovávat...

Mezinárodní ochrana (exkluzivně pro předplatitele)

Ministerstvo vnitra může zamítnout žádost o udělení mezinárodní ochrany jako zjevně nedůvodnou podle § 16 odst. 2 zákona č. 325/1999 Sb., o azylu, pouze pokud informace o zemi...

Pobyt cizinců (exkluzivně pro předplatitele)

Rozhoduje-li správní orgán v pobytových věcech cizince pobývajícího na území České republiky na základě obsahu utajované informace, má v každém případě povinnost seznámit...

Právo na informace

Rozporuje-li právnická či fyzická osoba, po které jsou požadovány informace podle zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění účinném od 2. 1. 2020, své...

Spotřební daně (exkluzivně pro předplatitele)

Smyslem požadavku vybavit dopravované vybrané výrobky příslušnými doklady (§ 5 odst. 6 zákona č. 353/2003 Sb., o spotřebních daních) je umožnit při kontrole identifikaci výrobků a...

Hledání v rejstřících

  • mapa serveru
  • o nás
  • reklama
  • podmínky provozu
  • kontakty
  • publikační podmínky
  • FAQ
  • obchodní a reklamační podmínky
  • Ochrana osobních údajů - GDPR
  • Nastavení cookies
AIVD 100 nej
© EPRAVO.CZ, a.s. 1999-2022, ISSN 1213-189X      developed by Actimmy
Provozovatelem serveru je EPRAVO.CZ, a.s. se sídlem Dušní 907/10, Staré Město, 110 00 Praha 1, Česká republika, IČ: 26170761, zapsaná v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze pod spisovou značkou B 6510.

Jste zde poprvé?

Vítejte na internetovém serveru epravo.cz. Jsme zdroj informací jak pro laiky, tak i pro právníky profesionály. Zaregistrujte se u nás a získejte zdarma řadu výhod.


Protože si vážíme Vašeho zájmu, dostanete k registraci dárek v podobě unikátního video tréningu od jednoho z nejznámějších českých advokátů a rozhodců JUDr. Martina Maisnera, Ph.D., MCIArb, a to "Taktika vyjednávání o smlouvách".


Registrace je zdarma, k ničemu Vás nezavazuje a získáte každodenní přehled o novinkách ve světě práva.


Vaše data jsou u nás v bezpečí. Údaje vyplněné při této registraci zpracováváme podle podmínek zpracování osobních údajů



Nezapomněli jste něco v košíku?

Vypadá to, že jste si něco zapoměli v košíku. Dokončete prosím objednávku ještě před odchodem.


Přejít do košíku


Vaši nedokončenou objednávku vám v případě zájmu zašleme na e-mail a můžete ji tak dokončit později.