Pokyn ze dne 1.6.2010 Povolení činností souvisejících se zajištěním lidských tkání a buněk určených k použití u člověka

1.6.2010 | Sbírka:  VYR-39/1 | Částka:  0/2010ASPI

Vztahy

Nadřazené: 422/2008 Sb., 296/2008 Sb.
Pasivní derogace: VYR-39/2
VYR-39 verze 1
POVOLENÍ ČINNOSTÍ SOUVISEJÍCÍCH SE ZAJIŠTĚNÍM LIDSKÝCH TKÁNÍ A BUNĚK URČENÝCH K POUŽITÍ U ČLOVĚKA
Tento pokyn nahrazuje VYR-39 s platností od 1.6.2010.
1. ÚVOD
Povolení činnosti provozovatelům tkáňových zařízení, odběrových zařízení a diagnostických laboratoří podílejících se na opatřování, vyšetřování, zpracování, skladování nebo distribuci lidských tkání a buněk vydává Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen „Ústav“) za podmínek stanovených zákonem č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách) (dále jen „zákon“). Ústav rozhoduje vedle povolení činnosti také o jeho změně a zrušení (§ 15 odst. 1 písm. a) a § 17 až 20 zákona). Bližší údaje o náležitostech žádosti pro povolení činnosti a změnu povolení činnosti stanoví vyhláška č. 422/2008 Sb., o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka (dále jen „vyhláška“) v § 12 a v příloze č. 8 této vyhlášky. Povolení činnosti, a změna a zrušení povolení činnosti probíhá formou správního řízení, které se řídí ustanoveními uvedeného zákona a zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „správní řád“).
2. POVOLENÍ ČINNOSTI
Postup uvedený níže pro povolení činnosti použije provozovatel tkáňového zařízení, odběrového zařízení nebo diagnostické laboratoře, který ke dni nabytí účinnosti zákona činnosti upravené zákonem již vykonával za podmínek § 30 zákona i provozovatel, který činnosti nebo některou z činností hodlá zahájit po datu účinnosti zákona.
2.1 Podání žádosti o povolení činnosti
Žádost se podává za použití vzorů žádosti uvedených v příloze 1, 2 a 3 tohoto pokynu (žádost o povolení činnosti tkáňového zařízení, odběrového zařízení nebo diagnostické laboratoře). Žádost musí být podepsána osobou oprávněnou jednat za žadatele (např. statutární zástupce, osoba vybavená plnou mocí - zmocněnec podle § 33 a dalších správního řádu). S žádostí se předkládá souhlas ke zpracování osobních údajů, jehož vzor je uveden v příloze 4 tohoto pokynu, pokud se v žádosti uvedou osobní údaje fyzické osoby (např. kombinace jméno, příjmení, místo trvalého pobytu).
Pro podání žádosti o povolení více činností, které provádějí různá pracoviště / organizační jednotky zdravotnického zařízení v rámci stejného identifikačního čísla zdravotnického zařízení, použije žadatel vzor žádosti podle přílohy 1 tohoto pokynu, pokud činnosti, které hodlá provádět zahrnují také zpracování, skladování nebo distribuci tkání a buněk.
Například:
- pokud jsou předmětem žádosti provozovatele zdravotnického zařízení činnosti tkáňového zařízení včetně odběrů a laboratorních vyšetření dárců, předkládá žadatel pouze 1 žádost za použití vzoru žádosti podle přílohy 1 tohoto pokynu (nepředkládají se 3 různé žádosti o povolení činnosti tkáňového zařízení, odběrového zařízení a diagnostické laboratoře);
- pokud předmětem žádosti jsou činnosti týkající se různých typů tkání a buněk, předloží provozovatel zdravotnického zařízení pouze jednu žádost za použití vzoru žádosti podle přílohy 1 tohoto pokynu; tato žádost bude zahrnovat údaje a dokumenty vztahující se k provozovateli tkáňového zařízení a shrnující údaje o činnostech, ke kterým se připojí požadované údaje a dokumenty specifické pro dané pracoviště a tkáně a buňky zajišťované tímto pracovištěm, a to pro každé pracoviště (např. údaje podle přílohy č. 8 bodu 2 písm. f) a bodu 3 vyhlášky).
Při všech variantách předložení žádosti, musí být však žádost a její náležitosti srozumitelné, přehledné a úplné. Žadatel vždy poskytuje přehledné organizační schéma, ze kterého jsou zřejmé vztahy různých pracovišť, kterých se žádost týká a jejich začlení do organizačního schématu daného zdravotnického zařízení (viz příloha 8 bod 2 písm. f) podbod 1).
Předložení žádosti, její náležitosti a průběh správního řízení je možno před podáním žádosti a zaplacením poplatků konzultovat s Ústavem.
2.2. Upřesnění k některým požadavkům, které stanoví náležitosti žádosti (příloha č. 8 vyhlášky)
2.2.1. Upřesnění k příloze č. 8 bodu 1 vyhlášky:
2.2.1.1. Druh a rozsah činnosti uváděné v žádosti o povolení činnosti (příloha č. 8 bod 1 písm. d), f) a g) vyhlášky)
Uvádí se podtržený text, a to
a) opatřování tkání a buněk (tím se rozumí činnosti podle § 7 písm. c) zákona) s upřesněním v případě, že se provádí jen část činností (např. „opatřování s výjimkou laboratorního vyšetření dárce“),
b) laboratorní vyšetření dárce pro posouzení jeho zdravotní způsobilosti s upřesněním prováděného vyšetření
1. na HIV 1 a 2 s uvedením typu metody (např. anti-HIV 1 a 2 a HIV-antigen p24),
2. na HBV s uvedením typu metody (např. HBsAg a anti-HBc),
3. na HCV s uvedením typu metody (např. anti-HCV),
4. na syfilis - s uvedením typu metody (např. nespecifické/specifické vyšetření),
5. na Chlamydia trachomatis s uvedením typu metody (např. NAT),
6. další (upřesní se),
c) zpracování s upřesněním zahrnujícím manipulace s tkáněmi a buňkami podle nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 1394/2007 (příloha 5 tohoto pokynu), příp. s upřesněním dalších manipulací, pokud se provádějí,
d) skladování s upřesněním zajištěných podmínek skladování,
e) distribuce; uvádí se také přímá distribuce, pokud se provádí distribuce tkání a buněk pro přímé podání příjemci bez skladování.
Druh a rozsah činnosti se uvádí pro jednotlivé typy tkání a buněk, pokud se liší.
2.2.1.2. Typy tkání a buněk uváděné v žádosti o povolení činnosti (příloha č. 8 bod 1 písm. e) vyhlášky)
Uvádějí se
i) typy tkání a buněk získané od žijícího dárce s upřesněním alogenní a autologní nebo jen autologní; u reprodukčních buněk s upřesněním např. jen pro přímé použití mezi partnery,
ii) typy tkání a buněk získané od zemřelého dárce.
Dále se u výše uvedených typů tkání a buněk uvede upřesnění:
a) muskuloskeletální tkáně (např. s upřesněním: pouze kostní),
b) oční tkáně (např. s upřesněním: pouze rohovka),
c) kožní tkáně,
d) kardiovaskulární tkáně,
e) krvetvorné buňky (s upřesněním: z kostní dřeně, z periferní krve, z pupečníkové krve) a lymfocyty dárce,
f) reprodukční buňky (např. s upřesněním: pouze sperma),
g) jiné tkáně (s upřesněním).
2.2.2. Upřesnění k příloze č. 8 bod 2 vyhlášky:
a) Oprávnění k podnikání, kterým je výpis z obchodního rejstříku, popř. zřizovací listina, statut vydaný orgánem státní správy (příloha č. 8 bod 2 písm. a) vyhlášky), je požadováno v originálu nebo ověřené kopii.
b) Doklad o právu užívat prostory a vybavení pro činnost (příloha č. 8 bod 2 písm. b) vyhlášky) je např. nájemní smlouva na užívání prostorů pro danou činnost nebo výpis z katastru nemovitostí.
c) Doložení k jednotlivým citacím zákona (příloha č. 8 bod 2 písm. c) vyhlášky) se uvádí s vyznačením příslušné citace zákona. Stejně se postupuje, jde-li o splnění požadavku podle § 4 odst. 2 zákona včetně zajištění dostupnosti uskladněných tkání a buněk (příloha č. 8 bod 2 písm. e) vyhlášky); splněním požadavku podle § 4 odst. 2 zákona je např. smlouva o budoucím zajištění dostupnosti uskladněných tkání a buněk.
d) Doklad o zaplacení správního poplatku za podání žádosti a doklad o provedení úhrady nákladů za posouzení žádosti (příloha č. 8 bod 2 písm. d) vyhlášky) lze získat postupem uvedeným v pokynu SÚKL UST-36, který je v aktuální verzi dostupný na internetových stránkách Ústavu.
e) V základním dokumentu o místě je třeba zachovat stejnou osnovu jako v příloze č. 8 bodu 2 písm. f) vyhlášky (stejné pořadí a stejné číslování; použít takové označení jednotlivých částí a odstavců předkládaného dokumentu, aby požadované údaje byly jednoduše dohledatelné). Pro přehlednost, kde to je vhodné, se zvolí tabulkové zpracování nebo schéma.
Základní dokument o místě je samostatný dokument, shrnující přehledně požadované základní údaje. Nelze ho proto nahradit nebo prokládat kopiemi vnitřních předpisů/standardních postupů žadatele nebo kopiemi uzavřených smluv.
V základním dokumentu se uvádějí údaje týkající se žadatele a údaje o kritických postupech stanovených žadatelem; neuvádějí se údaje o smluvních partnerech s výjimkou informace o zabezpečení a sledování činností, které mají být prováděny smluvně (příloha č. 8 bod 2 písm. f) podbod 8 vyhlášky).
V rámci smluvních činností (příloha č. 8 bod 2 písm. f) podbod 8 vyhlášky) se uvádějí činnosti prováděné podle § 10 odst. 2 písm. a) včetně upřesnění dokladu o povolení činnosti nebo jiného obdobného dokladu.
Je-li žadatelem provozovatel tkáňového zařízení, který hodlá zajistit opatřování tkání a buněk smluvně podle § 10 odst. 2 písm. b) zákona, jsou součástí jeho informace o smluvních činnostech (příloha č. 8 bod 2 písm. f) podbod 8 vyhlášky) informace o příslušných odběrových zařízeních (v názvu informace se uvede identifikace daného odběrového zařízení). Rozsah informace odpovídá rozsahu žádosti o povolení činnosti odběrového zařízení podle přílohy 2 tohoto pokynu. V této informaci se nemusí uvádět údaje, které provozovatel tkáňového zařízení uvádí jinde nebo se nehodí (např. se nemusí uvést údaje v řádku 1 až 5, 10, 12 - první odrážka v písm. a), 13, 17 a 18 tabulky v příloze 2 tohoto pokynu);
Upozorňujeme, že provozovatel tkáňového zařízení také dokládá
- že smluvní odběrové zařízení je zdravotnickým zařízením nebo je součástí zdravotnického zařízení,
- základní dokument o místě popisující smluvní odběrové zařízení (řádek 14 tabulky v příloze 2),
- informace o postupech stanovených provozovatelem tkáňového zařízení, včetně jejich technického a materiálního zabezpečení a kontrol jakosti, které musí provozovatel smluvního odběrového zařízení podle § 10 odst. 2 písm. b) zajistit a dodržovat,
- informace o tom, jak hodlá zajistit, že postupy stanovené provozovatelem tkáňového zařízení (viz předchozí odrážka) budou dodrženy i v případě, kdy provozovatel odběrového zařízení opatřuje/bude opatřovat tkáně a buňky také pro další tkáňové zařízení a
- informace o tom, jak zajistí, aby ho provozovatel smluvního odběrového zařízení informoval o změnách (§ 10 odst. 5 zákona).
Informace o odběrovém zařízení, které jsou shodné pro všechna smluvní odběrová zařízení podle § 10 odst. 2 písm. b) zákona, mohou být přiloženy pouze jednou (nemusí být přiloženy k informaci o jednotlivých odběrových zařízeních).
Doporučujeme při rozvahách o validacích (příloha č. 8 bod 2 písm. f) podbod 7 vyhlášky) čerpat v případě potřeby např. z pokynu SÚKL VYR-32 doplněk 15, který je dostupný na stránkách Ústavu.
2.2.3. Upřesnění k příloze č. 8 bodu 3 vyhlášky:
a) V části dokumentace podle přílohy č. 8 bod 3 písm. a) provozovatel propouštějícího tkáňového zařízení musí přehlednou formou uvést všechny základní údaje týkající se propouštěných tkání a buněk a používaných postupů, které jsou podstatné pro trvalé zajištění jakosti a bezpečnosti přípravku. Upozorňujeme, že tyto údaje musí být dodrženy podle § 5 odst. 2 písm. g) zákona. Jedná se o základní údaje z požadavků uvedených v podbodu 5.5 a 5.6 přílohy č.1 vyhlášky. Do této části dokumentace se zařazují také kritéria pro výběr dárce včetně laboratorních vyšetření dárce a jejich hodnocení.
Kde to je možné, používá se v dokumentaci přehledná tabulka nebo schéma. Schématické či tabulkové zobrazení dat je vhodné především u následujících bodů:
1. schéma postupů od opatřování tkání a buněk až po propuštění přípravku s vyznačením jednotlivých kroků zpracování, případně s uvedením nastavených parametrů a prováděných kontrol;
2. přehled kontrol jakosti tkání a buněk prováděných při jejich odběru, zpracování a propouštění, z kterého je pro každý sledovaný parametr zřejmé, jaká kontrolní metoda je použita, v jaké fázi činnosti se kontrola provádí, zda se kontrola provádí rutinně nebo jen za určitých podmínek a jaké jsou zvolené akceptovatelné limity;
z uvedených kontrol je třeba jasně vyznačit ty kontroly jakosti, na základě jejichž hodnocení se propouští tkáňový nebo buněčný přípravek;
v této části dokumentace je kromě uvedeného přehledu také zařazen popis jednotlivých kontrolních metod a stručná informace o jejich validaci (podrobnosti o validacích se uvádějí v části, která dokládá splnění požadavku podle přílohy č. 8 bodu 3 písm. f) vyhlášky);
3. seznam materiálů a produktů, které přicházejí do styku s tkáněmi a buňkami;
v této části dokumentace jsou uvedeny bližší informace o těchto materiálech a produktech, zejména informace o kvantitativním a kvalitativním složení, o vhodnosti materiálu nebo produktu pro daný účel použití a o kontrole kvality materiálu nebo produktu včetně zvolených akceptovatelných limitů (kvalita materiálu nebo produktu může být doložena kontrolami prováděnými jeho výrobcem nebo kontrolami prováděnými tkáňovým zařízením před použitím tohoto materiálu nebo produktu);
vhodnost materiálů a produktů lze prokázat také doložením jejich CE označení pro dané použití nebo doložením, že kvalita materiálu odpovídá požadavkům Evropského a Českého lékopisu.
Upozorňujeme, že v případě zamýšlené změny, která se dotkne údajů uvedených v části dokumentace podle tohoto písmene, musí být Ústavu předložena žádost o změnu povolení činnosti (viz bod 3 tohoto pokynu).
b) V souvislosti se zprávou o validacích (příloha č. 8 bod 3 písm. f) vyhlášky) upozorňujeme, že kontrolní metody prováděné v souladu s Evropským a Českým lékopisem nebo za použití souprav s označením CE pro dané použití není třeba validovat.
c) Jako ověření deklarované doby použitelnosti podle přílohy č. 8 bod 3 písm. h) se doloží výsledky testování tkání a buněk pokrývající celou navrhovanou dobu použitelnosti. V rámci stabilitní studie by měla být v definovaných intervalech sledována kritéria jakosti tkání a buněk vypovídající o jejich stabilitě, a to na dostatečném počtu šarží/přípravků. Alternativně je možno předložit literární údaje dokládající dobu použitelnosti, pokud je současně doloženo, že se literární údaje týkají stejného přípravku (viz poslední odstavec bodu 3 přílohy č. 8 vyhlášky) jako je přípravek, který je předmětem žádosti. V případě potřeby je možno při plánování stabilitní studie vycházet z příslušného doporučení pro léčivé přípravky /např. Stability Testing of New Drug Substances and Drug Products (ICH Q1A) - CPMP/ICH/ 2736/99ICH Q1A (R2)/.
d) Součástí zprávy podle přílohy č. 8 bod 3 písm. i) je také shrnutí údajů o léčebném popřípadě nežádoucím účinku tkání a buněk, které provozovatel propouštějícího tkáňového zařízení poskytuje odběrateli tkání a buněk. Upozorňujeme, že jejich obsah musí být dodržen podle § 5 odst. 2 písm. g) zákona.
Ověření léčebného popřípadě nežádoucího účinku tkání a buněk se v této části dokumentace doloží vlastními výsledky klinického hodnocení tkání a buněk použitých u příjemce. Alternativně je možno předložit literární údaje o klinickém hodnocení, pokud je současně doloženo, že se literární údaje týkají stejného přípravku (viz poslední odstavec bodu 3 přílohy č. 8 vyhlášky) jako je přípravek, který je předmětem žádosti.
2.2.4. Důležité obecně platné zásady pro předložení žádosti:
a) Údaje a dokumentace, které jsou předkládány s žádostí se vypracují v rozsahu, který odpovídá požadavkům a předmětu žádosti (neposkytují se nadbytečné údaje a dokumentace).
b) Náležitosti žádosti předkládané ve formě vytištěného textu musí být bez obtíží čitelné (např. velikost písma srovnatelná s běžným typem písma alespoň o velikosti 10).
c) Kde to je možné, používá se přehledné tabulkové znázornění nebo schéma.
d) Pokud se pro doložení některého požadavku přílohy č. 8 použije odkaz na literární zdroj, je třeba přiložit také kopii citované písemnosti. Je možno přiložit kopii v českém, slovenském nebo anglickém jazyce. Ke kopii originálu v jiném jazyce je třeba přiložit úředně ověřený překlad, příp. je možné jiné řešení po předchozím schválení Ústavem.
e) Žádost se vypracuje tak, aby bylo jednoduše dohledatelné, který požadavek zákona nebo vyhlášky příslušná část žádosti zpracovává. Při zpracování série požadavků (např. doložení série citací zákona nebo vyhlášky) se dodrží pořadí, v jakém jsou uvedeny ve vzoru žádosti. Nelze některý požadavek bez dalšího vysvětlení přeskočit; je-li např. některá z požadovaných náležitostí žádosti pro některou činnost nebo některý typ tkání a buněk nevhodná, uvede se tato skutečnost a stručné zdůvodní.
2.3. Posouzení žádosti a vypořádání nedostatků
Ústav rozhodne o žádosti o povolení činnosti ve lhůtě stanovené zákonem (§ 18 odst. 1 zákona).
Pokud je Ústavem evidována žádost o povolení činnosti podaná žadatelem, který v době neukončeného správního řízení předloží další žádost (příp. více žádostí), budou tyto žádosti posouzeny jako společné řízení (§ 140 zákona č. 500/2004 Sb.) a bude o nich vydáno společné rozhodnutí; datum do kterého Ústav vydá rozhodnutí se v tomto případě řídí datem podání poslední žádosti.
Dle potřeby Ústav vyžádá předepsané náležitostí žádosti, které nebyly předloženy (§ 37 odst. 3 správního řádu) a může požadovat další informace a dokumentaci (§ 18 odst. 2 zákona), při čemž řízení přeruší. Jestliže žadatel nesplní požadavky Ústavu ve stanovené lhůtě, Ústav žádost zamítne.
2.4. Kontrola na místě a vypořádání nedostatků
Ústav může provést kontrolu na místě přepokládané činnosti (§ 18 odst. 2 zákona). Ústav požaduje odstranění zjištěných nedostatků, při čemž řízení přeruší. Jestliže žadatel neodstraní nedostatky ve stanovené lhůtě, Ústav žádost zamítne.
Pokud činnost, která je předmětem žádosti vykonávají různá pracoviště jedné nemocnice pod identifikačním číslem nemocnice, pro které má být vydáno rozhodnutí Ústavu, předkládají se v rámci kontroly na místě také interní předpisy nemocnice, kterými je stanovena spolupráce těchto pracovišť, jsou vymezeny jejich povinnosti a pravomoci a je zajištěno řádné vykonávání činnosti odpovědné osoby/odpovědných osob tkáňového zařízení (§ 6 zákona).
2.5. Vydání rozhodnutí o povolení činnosti
Ústav vydá rozhodnutí o povolení činnosti, které obsahuje rozsah činnosti a typy tkání a buněk, u kterých žadatel prokáže, že má předpoklady plnit ustanovení zákona. Držiteli rozhodnutí o povolení činnosti mohou být v rozhodnutí uloženy také povinnosti a podmínky (§ 19 odst. 2 zákona).
Ústav zamítne ty činnosti a typy tkání a buněk uvedené v žádost, pro které žadatel neprokáže předpoklady plnit ustanovení zákona.
3. ZMĚNY PODMÍNEK, ZA KTERÝCH BYLO POVOLENÍ ČINNOSTI VYDÁNO
Držitel povolení činnosti je povinen předem požádat ústav o změnu povolení činnosti v případě zamýšlených změn oproti podmínkám, za nichž bylo povolení vydáno (§ 20 zákona) - podat „žádost o změnu povolení činnosti“ podle přílohy č. 6 tohoto pokynu a v souladu s přílohou č. 8 odst. 6 vyhlášky. Při podání žádosti o změnu povolení činnosti a řízení o změně se postupuje obdobně jako při výše uvedeném povolení činnosti. Žádosti o změnu povolení činnosti podléhají změny údajů uvedené v příloze 8 odst. 5. vyhlášky (viz též výše uvedené údaje podle bodu 2.2.3. písm. a) tohoto pokynu) a deklarované údaje o léčebném popřípadě nežádoucím účinku tkání a buněk podle § 17 odst. 3 písm. b) zákona. Ústav o žádosti rozhodne v termínu podle § 20 odst. 1 zákona. Tento termín i poplatky za odborné úkony Ústavu spojené s vyřízením žádosti o změnu povolení činnosti se liší podle toho, je-li třeba pro vydání rozhodnutí o změně provést kontrolu na místě (viz bod 2.4. tohoto pokynu) nebo ne. Rozsah změn, náležitosti žádosti a průběh řízení je možno před podáním žádosti a zaplacením poplatků konzultovat s Ústavem.
4. ZRUŠENÍ POVOLENÍ ČINNOSTI NA ŽÁDOST
Povolení činnosti Ústav zruší na žádost toho, komu bylo vydáno (§ 20 odst. 3 zákona). Žádost musí podle § 37 odst. 2 správního řádu obsahovat
- kdo je žadatelem (jméno, příjmení, adresa místa trvalého pobytu a identifikační číslo fyzické osoby nebo obchodní firmu právnické osoby, její sídlo a identifikační číslo),
- čeho se žádost týká (č.j./sp.zn. povolení činnosti; druh a rozsah činnosti, která má být zrušena),
- co je požadováno (zrušení povolení činnosti pro výše uvedený druh a rozsah činnosti).
Žádost musí být podepsána osobou oprávněnou jednat za žadatele (např. statutární zástupce, osoba vybavená plnou mocí - zmocněnec podle § 33 a dalších správního řádu). Podle potřeby Ústav vyzve k odstranění nedostatků žádosti podle § 37 odst. 3 správního řádu, při čemž řízení přeruší. Ústav zruší povolení činnosti ve lhůtě uvedené v § 71 odst. 3 správního řádu. Za zrušení povolení činnosti na žádost se neplatí správní poplatek ani náhrada výdajů za vyřízení žádosti.
Příloha 1 Vzor žádosti o povolení činnosti tkáňového zařízení
Příloha 2 Vzor žádosti o povolení činnosti odběrového zařízení
Příloha 3 Vzor žádosti o povolení činnosti diagnostické laboratoře
Příloha 4 Vzor souhlasu se zpracováním osobních údajů
Příloha 5 Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 1394/2007 o léčivých přípravcích pro moderní terapii a o změně směrnice 2001/83/ES a nařízení (ES) č. 726/2004 - kopie přílohy I tohoto nařízení
Příloha 6 Vzor žádosti o změnu povolení činnosti
Příloha č. 1
ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ
                     STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV
                      Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10
         tel. 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: posta@sukl.cz
------------------------------------------------------------------------------
 
                 ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI TKÁŇOVÉHO ZAŘÍZENÍ
 
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Název žadatele (u právnické osoby    I                                     I
I obchodní firma provozovatele         I                                     I
I tkáňového zařízení, u fyzické osoby  I                                     I
I jméno a příjmení provozovatele       I                                     I
I tkáňového zařízení)                  I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresa žadatele - adresa sídla,      I                                     I
I žádá-li právnická osoba, nebo adresa I                                     I
I místa trvalého pobytu, žádá-li       I                                     I
I fyzická osoba                        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Identifikační číslo (IČ)             I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Statutární zástupce žadatele -       I                                     I
I jméno, příjmení (podle výpisu z      I                                     I
I obchodního rejstříku)                I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Kontaktní údaje žadatele - telefon,  I                                     I
I fax, e-mail, adresa domovské stránky I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Požadovaný druh a rozsah činnosti    I                                     I
I (pro vyplnění použijte text podle    I                                     I
I podbodu 2.2.1.1. tohoto pokynu) Typy I                                     I
I tkání a buněk, které mají být        I                                     I
I předmětem činnosti (pro vyplnění     I                                     I
I použijte text podle podbodu          I                                     I
I 2.2.1.2. tohoto pokynu)              I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
        I Adresy všech míst činnosti včetně    I                                     I
I zkoušek kontroly jakosti (Uvedete-li I                                     I
I více adres, připojte druh a rozsah   I                                     I
I činnosti prováděné na uvedené        I                                     I
I adrese)                              I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Odpovědná osoba - jméno, příjmení,   I                                     I
I vzdělání a praxe,                    I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I kontaktní údaje (telefon, e-mail)    I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Smluvní činnosti                     I                                     I
I (uveďte identifikaci subjektu, který I                                     I
I převezme na základě smlouvy část     I                                     I
I činnosti - jméno, příjmení, adresa   I                                     I
I místa podnikání a IČ fyzické osoby;  I                                     I
I obchodní firma, adresa sídla a IČ    I                                     I
I právnické osoby; připojte vždy druh  I                                     I
I a rozsah činnosti prováděné smluvním I                                     I
I subjektem a adresy místa činnosti;   I                                     I
I uvádějte smluvní subjekty v pořadí:  I                                     I
I odběrová zařízení s výjimkou         I                                     I
I zařízení uvedených v dalším řádku,   I                                     I
I diagnostické laboratoře, další)      I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Smluvní odběrová zařízení podle § 10 I                                     I
I odst. 2 písm. b) zákona (uveďte      I                                     I
I údaje jako v předchozím řádku)       I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Souhlas vydaný Ministerstvem         I Ano []            Ne []             I
I zdravotnictví                        I                                     I
I (u souhlasu se zřízením tkáňové      I                                     I
I banky dále uveďte číslo jednací      I                                     I
I rozhodnutí, datum vydání a datum     I                                     I
I platnosti, u souhlasu s prováděním   I                                     I
I postupů asistované reprodukce uveďte I                                     I
I číslo jednací rozhodnutí a datum     I                                     I
I vydání)                              I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto        I
I formulářem                                                                 I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I a) - výpis z obchodního rejstříku nebo živnostenské oprávnění,    I   []   I
I popř. zřizovací listina či statut vydaný příslušným orgánem ČR    I        I
I - doklad o začlenění tkáňového zařízení do zdravotnického         I   []   I
I zařízení                                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I b) - seznam tkáňových a buněčných přípravků určených pro léčbu    I   []   I
I příjemce, které mají být propouštěny včetně druhů balení          I        I
I přípravků (uveďte také místo výroby, pokud se liší)               I        I
I - seznam tkáňových a buněčných přípravků určených pro další       I   []   I
I výrobu, které mají být propouštěny (uveďte také místo výroby,     I        I
I pokud se liší)                                                    I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I c) doklad o právu užívat prostory pro činnosti, které mají být    I   []   I
I prováděny                                                         I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I d) základní dokument o místě podle přílohy č. 8 bodu 2 písm. f)   I   []   I
I vyhlášky č. 422/2008 Sb.                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I e) údaje specifikující tkáňové a buněčné přípravky podle přílohy  I   []   I
I č. 8 bodu 3 písm. a) podbodu 1 vyhlášky č. 422/2008 Sb.           I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I f) údaje o postupech podle přílohy č. 8 bodu 3 písm. a) podbodu 2 I   []   I
I vyhlášky č. 422/2008 Sb.                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I g) příloha zahrnující údaje a dokumentaci k příloze č. 8 bodu 2.  I   []   I
I písm. c) a e) a k bodu 3. písm. b) až j) vyhlášky č. 422/2008 Sb. I        I
I (zpracujte přílohu v uvedeném pořadí od bodu 2 písm. a) do bodu 3 I        I
I písm. j); není-li některá položka žádosti použitelná pro Váš      I        I
I specifický případ, uveďte důvod, pro který ji nelze použít a      I        I
I zpracovat)                                                        I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I h) doklad o zaplacení správního poplatku podle pokynu SÚKL UST-36 I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I i) doklad o provedení úhrady nákladů za posouzení žádosti podle   I   []   I
I pokynu SÚKL UST-36                                                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I j) souhlas ke zpracování osobních údajů podle bodu 2.1. tohoto    I   []   I
I pokynu                                                            I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I k) jiné - uveďte                                                  I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
V případě potřeby uveďte údaje uvedené v řádce 1 až 12 na samostatném listu
s uvedením odkazu v tabulce.
 
Prohlašuji, že údaje v žádosti a přiložené dokumentaci jsou pravdivé.
 
Datum                      Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
                           Jméno, příjmení
Příloha č. 2
ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI ODBĚROVÉHO ZAŘÍZENÍ
                     STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV
                      Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10
          tel. 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: posta@sukl.cz
------------------------------------------------------------------------------
 
              ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI ODBĚROVÉHO ZAŘÍZENÍ
 
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Název žadatele (u právnické osoby    I                                     I
I obchodní firma provozovatele         I                                     I
I odběrového zařízení, u fyzické osoby I                                     I
I jméno a příjmení příp. dodatek       I                                     I
I odlišující osobu podnikatele)        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresa žadatele - adresa sídla,      I                                     I
I žádá-li právnická osoba, nebo adresa I                                     I
I místa trvalého pobytu, žádá-li       I                                     I
I fyzická osoba                        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Identifikační číslo (IČ)             I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Statutární zástupce žadatele -       I                                     I
I jméno, příjmení (podle výpisu z      I                                     I
I obchodního rejstříku)                I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Kontaktní údaje žadatele - telefon,  I                                     I
I fax, e-mail                          I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Požadovaný druh a rozsah činnosti    I                                     I
I (pro vyplnění použijte text podle    I                                     I
I podbodu 2.2.1.1. tohoto pokynu)      I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Typy tkání a buněk, které mají být   I                                     I
I předmětem činnosti (pro vyplnění     I                                     I
I použijte text podle podbodu 2.2.1.2. I                                     I
I tohoto pokynu)                       I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresy všech míst činnosti včetně    I                                     I
I zkoušek kontroly jakosti (uvedete-li I                                     I
I více adres, připojte druh a rozsah   I                                             I
I činnosti prováděné na uvedené        I                                     I
I adrese)                              I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Odpovědná osoba - jméno, příjmení,   I                                     I
I vzdělání a praxe, kontaktní údaje    I                                     I
I (telefon, e-mail)                    I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Smluvní tkáňová zařízení, kterým     I                                     I
I jsou tkáně a buňky dodávány          I                                     I
I (uveďte obchodní firmu, adresu sídla I                                     I
I a IČ, je-li provozovatelem právnická I                                     I
I osoba; jméno příjmení, adresu a IČ   I                                     I
I je-li provozovatelem fyzická osoba;  I                                     I
I připojte adresu přebírajícího        I                                     I
I tkáňového zařízení a typ dodávaných  I                                     I
I tkání a buněk)                       I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto        I
I formulářem                                                                 I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I a) - výpis z obchodního rejstříku nebo živnostenské oprávnění,    I   []   I
I popř. zřizovací listina či statut vydaný příslušným orgánem ČR    I        I
I - doklad o začlenění odběrového zařízení do zdravotnického        I   []   I
I zařízení                                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I b) doklad o právu užívat prostory pro činnosti, které mají být    I   []   I
I prováděny                                                         I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I c) základní dokument o místě podle přílohy č. 8 bodu 2. písm. f)  I   []   I
I vyhlášky č. 422/2008 Sb.                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I d) údaje o postupech, které mají být prováděny                    I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I e) příloha zahrnující doložení, že je zajištěno splnění požadavků I   []   I
I podle § 7 odst. 1 písm. b) a § 8 odst. 2 zákona                   I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I f) doklad o zaplacení správního poplatku podle pokynu SÚKL UST-36 I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I g) doklad o provedení úhrady nákladů za posouzení žádosti podle   I   []   I
I pokynu SÚKL UST-36                                                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I h) souhlas ke zpracování osobních údajů podle podbodu 2.1. tohoto I   []   I
I pokynu                                                            I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I i) jiné - uveďte                                                  I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
V případě potřeby uveďte údaje uvedené v řádce 1 až 10 na samostatném listu
s uvedením odkazu v tabulce.
 
Prohlašuji, že údaje v žádosti a přiložené dokumentaci jsou pravdivé.
 
Datum                       Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
                            Jméno, příjmení
Příloha č. 3
ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI DIAGNOSTICKÉ LABORATOŘE
                     STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV
                      Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10
         tel. 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: posta@sukl.cz
------------------------------------------------------------------------------
 
            ŽÁDOST O POVOLENÍ ČINNOSTI DIAGNOSTICKÉ LABORATOŘE
 
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Název žadatele (u právnické osoby    I                                     I
I obchodní firma provozovatele         I                                     I
I diagnostické laboratoře, u fyzické   I                                     I
I osoby jméno a příjmení příp. dodatek I                                     I
I odlišující osobu podnikatele)        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresa žadatele - adresa sídla,      I                                     I
I žádá-li právnická osoba, nebo adresa I                                     I
I místa trvalého pobytu, žádá-li       I                                     I
I fyzická osoba                        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Identifikační číslo (IČ)             I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Statutární zástupce žadatele -       I                                     I
I jméno, příjmení (podle výpisu z      I                                     I
I obchodního rejstříku)                I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Kontaktní údaje žadatele - telefon,  I                                     I
I fax, e-mail                          I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Požadovaný druh a rozsah vyšetření   I                                     I
I vzorků od dárce (pro vyplnění        I                                     I
I použijte text podle podbodu 2.2.1.1. I                                     I
I tohoto pokynu)                       I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresy všech míst, kde se vyšetření  I                                     I
I provádějí                            I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Osoba odpovědná za odborné činnosti  I                                     I
I jméno, příjmení, kontaktní údaje     I                                     I
I (telefon, e-mail)                    I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto        I
I formulářem                                                                 I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I a) výpis z obchodního rejstříku, popř. zřizovací listina či       I   []   I
I statut vydaný příslušným orgánem ČR nebo jiného členského státu   I        I
I EU                                                                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I b) doklad o právu užívat prostory pro činnost diagnostické        I   []   I
I laboratoře                                                        I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I c) základní dokument o místě podle přílohy č. 8 bodu 2. písm. f)  I   []   I
I vyhlášky č. 422/2008 Sb.                                          I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I d) údaje o postupech, které mají být prováděny                    I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I e) doklad o zaplacení správního poplatku podle pokynu SÚKL UST-36 I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I f) doklad o provedení úhrady nákladů za posouzení žádosti podle   I   []   I
I pokynu SÚKL UST-36                                                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I g) souhlas ke zpracování osobních údajů podle podbodu 2.1. tohoto I   []   I
I pokynu                                                            I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I h) jiné - uveďte                                                  I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
V případě potřeby uveďte údaje uvedené v řádce 1 až 8 na samostatném listu
s uvedením odkazu v tabulce.
 
Prohlašuji, že údaje v žádosti a přiložené dokumentaci jsou pravdivé.
 
Datum                       Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
                            Jméno, příjmení:
Příloha č. 4
SOUHLAS KE ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
Týká se jen fyzických osob !!!!
 
Tento souhlas, podepsaný osobou, které se poskytované údaje týkají, musí být
předložen v případě poskytnutí osobních údajů fyzických osob (tj. např.
kombinace jméno, příjmení, místo trvalého pobytu, apod.)
 
                     SOUHLAS KE ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ
 
   Já, ........(jméno a příjmení, popř. titul) ....... v         souladu s ustanovením
§ 5 odst. 5 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění
pozdějších předpisů, dávám tímto souhlas k tomu, aby Státní ústav pro kontrolu
léčiv shromažďoval a vedl v evidenci mé osobní údaje získané prostřednictvím
formuláře ......... (vypsat, který formulář, např. žádost o povolení činnosti)
......... za účelem optimální komunikace se Státním ústavem pro kontrolu léčiv
k naplnění povinností stanovených zákonem č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti
a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka a o změně
souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách). Všechny údaje budou
zpracovány pouze pro potřeby Státního ústavu pro kontrolu léčiv a budou
zpřístupněny pouze odpovědným pracovníkům tohoto subjektu.
Souhlas je vydáván na dobu platnosti ......... (např. povolení k činnosti)...
 
..............................
Jméno, příjmení, popř.titul
Příloha č. 5
Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 1394/2007 o léčivých přípravcích pro moderní terapii a o změně směrnice 2001/83/ES a nařízení (ES) č. 726/2004 - kopie manipulací s tkáněmi a buňkami podle přílohy I tohoto nařízení
- řezání,
- rozmělňování,
- tvarování,
- odstřeďování,
- namáčení v antibiotických nebo antimikrobiálních roztocích,
- sterilizace,
- ozařování,
- oddělení, zahušťování nebo čištění buněk,
- filtrování,
- lyofilizace,
- zmrazení,
- kryokonzervace,
- vitrifikace.
Příloha č. 6
ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ ČINNOSTI
                       STÁTNÍ ÚSTAV PRO KONTROLU LÉČIV
                        Šrobárova 48, 100 41 PRAHA 10
          tel. 272 185 111, fax 271 732 377, e-mail: posta@sukl.cz
------------------------------------------------------------------------------
 
                      ŽÁDOST O ZMĚNU POVOLENÍ ČINNOSTI
 
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Název žadatele - u právnické osoby   I                                     I
I obchodní firma provozovatele         I                                     I
I tkáňového zařízení/odběrového        I                                     I
I zařízení/diagnostické laboratoře, u  I                                     I
I fyzické osoby jméno a příjmení       I                                     I
I provozovatele tkáňového              I                                     I
I zařízení/odběrového                  I                                     I
I zařízení/diagnostické laboratoře     I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Adresa žadatele - adresa sídla,      I                                     I
I žádá-li právnická osoba, nebo adresa I                                     I
I místa trvalého pobytu, žádá-li       I                                     I
I fyzická osoba                        I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Identifikační číslo (IČ)             I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Statutární zástupce žadatele -       I                                     I
I jméno, příjmení (podle výpisu z      I                                     I
I obchodního rejstříku)                I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Kontaktní údaje žadatele - telefon,  I                                     I
I fax, e-mail, adresa domovské stránky I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Změny, o které je žádáno (podle bodu I                                     I
I 6 přílohy č. 8 vyhlášky č. 422/2008  I                                     I
I Sb. a bodu 3 tohoto pokynu)          I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Související dokumentace, která bude  I                                     I
I změněna oproti původně schválené1) - I                                     I
I ve formuláři uveďte pouze přehled    I                                     I
I změněné dokumentace; kopie           I                                     I
I dokumentace s uvedením změn tak, aby I                                     I
I byly odlišitelné od původního textu  I                                     I
I se předkládá v přílohách; v případě  I                                     I
I změny odpovědné osoby se uvádí       I                                     I
I datum, od něhož má tato osoba začít  I                                     I
I plnit své povinnosti; v případě      I                                     I
I změny smluvních subjektů se          I                                     I
I předkládají kopie smluv              I                                     I
I--------------------------------------I-------------------------------------I
I Přílohy k žádosti - zaškrtněte přílohy předkládané společně s tímto        I
I formulářem                                                                 I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I a) změna provozovatele - výpis z obchodního rejstříku nebo        I   []   I
I živnostenské oprávnění, popř. zřizovací listina či statut vydaný  I        I
I příslušným orgánem ČR                                             I        I
I - doklad o právu užívat prostory pro činnosti, které mají být     I        I
I prováděny                                                         I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I b) změna odpovědné osoby - jméno, příjmení, kontaktní údaje       I   []   I
I (telefon, e-mail), doložení vzdělání a praxe podle § 6 nebo § 8   I        I
I zákona o lidských tkáních a buňkách, jde-li o diagnostickou       I        I
I laboratoř, doložení jména, příjmení a kontaktních údajů (telefon, I        I
I e-mail) osoby odpovědné za odborné činnosti laboratoře            I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I c) změna rozsahu činnosti (např. rozšíření činnosti o opatřování  I   []   I
I nebo distribuci, rozšíření činnosti o nový typ vyšetřovací metody I        I
I v případě diagnostických laboratoří, rozšíření činnosti o další   I        I
I typ zpracovávaných, skladovaných tkání a buněk) - dokumentace     I        I
I související s požadovanou změnou                                  I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I d) změna osoby a činnosti vykonávané na základě smlouvy podle §   I   []   I
I 10 zákona o lidských tkáních a buňkách - uveďte identifikaci      I        I
I subjektu, který převezme na základě smlouvy část činnosti -       I        I
I jméno, příjmení, adresa místa podnikání a IČ fyzické osoby;       I        I
I obchodní firmu, adresu sídla a IČ právnické osoby; připojte vždy  I        I
I druh a rozsah činnosti prováděné smluvním subjektem, adresy místa I        I
I činnosti a na základě jakého povolení tuto činnost vykonává (viz  I        I
I § 10 zákona o lidských tkáních a buňkách)                         I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I e) změna místa vykonávané činnosti - adresa, druh a rozsah        I   []   I
I činnosti prováděné na uvedené adrese včetně kopie nájemní smlouvy I        I
I nebo jiném dokladu o právu užívat prostory (zprávu o provedených  I        I
I instalačních validacích je třeba zahrnout do písm. f/)            I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I f) změny v základním dokumentu o místě vyplývající z výše         I   []   I
I uvedených změn - předkládá se aktuální základní dokument o místě  I        I
I podle přílohy č. 8 bodu 2 písm. f) včetně např. instalačních      I        I
I validací v případě změně místa vykonávané činnosti                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I g) ostatní změny oproti původně předložené dokumentaci            I   []   I
I související s požadovanou změnou (např. nové specifikace          I        I
I propouštěných tkání a buněk v návaznosti na rozšíření činnosti o  I        I
I nový typ tkání a buněk, doložení dokumentace požadované pro       I        I
I distribuci v případě žádosti o rozšíření činnosti)                I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I h) doklad o zaplacení správního poplatku podle pokynu SÚKL UST-36 I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I i) doklad o provedení úhrady nákladů za posouzení žádosti o       I   []   I
I změnu podle pokynu SÚKL UST-36                                    I        I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
I j) jiné - uveďte                                                  I   []   I
I-------------------------------------------------------------------I--------I
         1) tím se rozumí dokumentace zaslaná Ústavu v rámci žádosti o povolení
    činnosti.
 
Prohlašuji, že údaje v žádosti a přiložené dokumentaci jsou pravdivé.
 
Datum                       Podpis osoby oprávněné jednat za žadatele
                            Jméno, příjmení