Přál si nedostat krevní transfúzi, a tak zemřel
„Na příjem k operaci přišel pacient, do rukou mi vložil dokument – dříve vyslovené přání při zítřejší operaci nepřijmout krevní transfúzi z náboženských[1] důvodů. Polilo mě horko, zítřejší odstranění nádoru bude probíhat v těsné blízkosti karotidy, její narušení je možné, avšak při přijetí krevní transfúze nemusí být pro pacienta smrtelné. Když si ale pacient krevní transfúzi nepřeje, měl bych ho nechat umřít?“
V postavení tohoto lékaře nechceme být momentálně nikdo. Povolání lékaře je nelehké a nese s sebou extrémní odpovědnost. Takové dříve vyslovené přání pacienta netěší žádného operatéra, či anesteziologa, co je při operaci přítomen. Může jej totiž dostat do značně eticky a profesně nekomfortní situace, kdy se lékař musí rozhodnout, zda svého pacienta krevní transfúzí zachrání od nevyhnutelné smrti, anebo bude respektovat přání pacienta a krevní transfúzi mu nepodá. Lékaři se tímto dostávají na pomyslný tenký led, kde balancují na rozhraní lékařské etiky a práva z hlediska autonomie vůle pacienta.
Etickou problematiku je možné spatřovat v poslání lékaře léčit a zachraňovat lidské životy, což s takovým dříve vysloveným přáním pacienta nemusí být dost dobře možné. Právní problematiku v této souvislosti je možné promítnout do porušení jak práva na soukromí a tělesnou integritu pacienta, tak ústavou garantovaného práva na život, či právem stanovené povinnosti zdravotníka postupovat na náležité odborné úrovni, tzv. de lege artis.
Má lékař možnost volby řídit se takovým dříve vysloveným přáním, aneb je lékařský paternalismus v českém zdravotnictví skutečně překonán? Bude lékař odpovědný za způsobení smrti nepodáním krevní transfúze nebo snad naopak za záchranu života pacienta? Odpovědi na tyto otázky se pokusíme rozebrat podrobněji v tomto článku.
Dříve vyslovené přání
Dle § 36 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění (dále jen „ZZS“), má pacient právo pro případ, kdy by se dostal do takového zdravotního stavu, ve kterém nebude schopen vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, tento souhlas nebo nesouhlas předem vyslovit.[2] Poskytovatel zdravotních služeb musí brát zřetel na dříve vyslovené přání pacienta, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že v době poskytování zdravotních služeb nastala předvídatelná situace, k níž se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém zdravotním stavu, kdy není schopen vyslovit nový souhlas nebo nesouhlas. Souhlas může pacient udělit také při přijetí do péče ve zdravotnickém zařízení nebo kdykoli v průběhu hospitalizace, a to pro poskytování zdravotních služeb zajišťovaných konkrétním poskytovatelem zdravotních služeb. Jedná se o autonomní projev vůle pacienta, kdy např. Evropský soud pro lidská práva[3] judikoval, že vůle pacienta má mít přednost před povinností postupovat lege artis, a to i v případě, kdy by tato vůle mohla znamenat pacientovu smrt.
Dříve vyslovené přání u nezletilých pacientů
Za nezletilé pacienty jednají zpravidla jejich zákonní zástupci, rodiče, případně jiné osoby mající právo za nezletilého jednat. U nezletilého pacienta se krevní transfúze v případě nutnosti podá vždy, bez ohledu na stanovisko zákonných zástupců i stanovisko nezletilého, v případě, že půjde o neodkladný výkon nutný k záchraně jeho života nebo zamezení vážnému poškození jeho zdraví. Dle § 36 odst. 6 ZZS dříve vyslovené přání nelze uplatnit, jde-li o nezletilé pacienty nebo pacienty s omezenou svéprávností. O tom je třeba nezletilého i zákonné zástupce poučit a raději si poučení nechat podepsat. Pokud by však rodiče z tohoto důvodu odmítli potřebný odkladný výkon, je třeba kromě podepsaného negativního reversu upozornit i orgán sociálně-právní ochrany dětí, pokud je tímto rozhodnutím nezletilý pacient poškozen, nebo je u něho zanedbána potřebná zdravotní péče. Případem, kdy rodiče zakázaly podání krevní transfúze svému dítěti se zabýval i Ústavní soud,[4] který ve svém rozhodnutí postavil zájem dítěte – jeho ochranu zdraví a života nad jakékoli zájmy a přesvědčení rodičů.
Může lékař odmítnout operovat pacienta s dříve vysloveným přáním?
Operatér, ani anesteziolog nejsou povinni pacientovi provést operaci, a to za předpokladu, že by provedení operace odporovalo jejich svědomí nebo náboženskému vyznání. Tuto možnost odmítnutí výkonu dává lékaři znění § 50 odst. 2 ZZS. Lékař je povinen ihned informovat poskytovatele zdravotních služeb, resp. své nadřízené, kteří zajistí pacientovi jiného lékaře. Nemůže-li poskytovatel zajistit jiného lékaře, zajistí pacientovi jiného poskytovatele, který mu zdravotní služby poskytne, pokud pacient zajištění jiného poskytovatele neodmítne. Lékař však nemůže odmítnout poskytnutí zdravotních služeb pacientovi, pokud by odmítnutím došlo k ohrožení života pacienta nebo k vážnému ohrožení jeho zdraví a poskytovatel není schopen zajistit poskytnutí zdravotních služeb jiným lékařem. Poskytovatel zdravotních služeb však nemůže plošně odmítnout provádění výkonů u pacientů odmítajících krevní transfúzi. Právo odmítnutí konkrétního pacienta je individuálním právem daného lékaře.
Operace se povedla, pacient zemřel – aneb jakou má odpovědnost lékař?
Kdo je odpovědný za to, že v situaci respektování přání pacienta při života ohrožujícím krvácení, pacient zemře nebo je jinak poškozen? Odpovědnosti lékaře, či zdravotnického zařízení se nejčastěji dovolávají osoby blízké zemřelého pacienta. Nutno podotknout, že i v případě, že bude pacient v bezvědomí, nemá osoba blízka ani v postavení osoby určené pacientem dle § 34 odst. 7 ZZS s použitím § 33 odst. 1 ZZS (osoba s právem zástupného souhlasu) právo nařídit poskytnutí krevní transfúze za předpokladu, kdy bylo dříve vysloveno přání pacienta o neposkytnutí krevní transfúze. Osoba s právem zástupného souhlasu však nemá právo nařídit, aby pacientovi v bezvědomí nebyla podána životně důležitá krevní transfúze, nemá-li poskytovatel zdravotních služeb k dispozici dříve vyslovené přání pacienta. V těchto případech lze odmítnout život zachraňující výkon jen tehdy, „je-li to v nejlepším zájmu dotčené osoby“.[5]
Pokud pacient s dříve vysloveným přáním neobdržet transfuzní přípravky (plná krev, červené krvinky, krevní destičky, plasma) zemře, zpravidla bývá napadán léčebný postup lékaře, který byl modifikován vynecháním základních nutných kroků z důvodu dříve vysloveného přání. Dále může být napadena i předoperační příprava, která je u pacienta, u kterého se krevní transfúze při operaci jeví jako pravděpodobná, jiná než u pacienta, kde je krevní transfúze vysloveným přáním odmítnuta. Zda bude lékař za úmrtí pacienta odpovědný je otázkou soudní, kdy se zpravidla vychází ze znaleckého posudku. Pouze soudní zhodnocení, zda postup při respektování přání pacienta byl či nebyl lege artis – tedy na náležité odborné úrovni, bude relevantní. Právem obhajitelné nepodání krevní transfuze nemůže být poskytovateli zdravotních služeb vytýkáno. Nepodání jiných infuzních přípravků, které mohly nepříznivý stav vyvolaný např. významnou krevní ztrátou pacienta aspoň zmírnit však být vytýkáno může.
Lékař může být odpovědný i za záchranu života poskytnutím krevní transfúze u pacienta s dříve vysloveným přáním neposkytnutí krevní transfúze, a to jak v rovině trestně právní, tedy za zásah do práva na soukromí a tělesnou integritu pacienta,[6] tak i v rovině občanskoprávní. Škoda by poté mohla být určena jako např. náhrada majetkové a nemajetkové újmy za vyloučení z náboženské organizace, za ztrátu společensko-náboženského postavení, apod.
Eticko-právní polemika na závěr
Náboženská svoboda, či svoboda vyznání je princip zajišťující svobodu nejen jednotlivce v jeho duševní a duchovní sféře, svobodu vyjadřovat a projevovat své náboženské či duchovní přesvědčení, a to jak v soukromí, tak veřejně. Svoboda vyznání je základním lidským právem stejně tak jako právo na život, či že nikdo nesmí být zbaven života. Každý má právo na život, rozhodovat o svém životě a zdraví, pokud se nebude jednat o pokyn nabádající k takovým postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti. Eutanazie, tj. usmrcení na pacientovu žádost, je v České republice zakázána. K zamyšlení tedy zůstává, proč je dříve vyslovený souhlas motivovaný náboženským vyznáním legální, pokud může pasivně způsobit smrt pacienta. Jedná se o otázku převážně etickou, ale i právní a bude vždy posuzována individuálně v konkrétních případech. Je více svoboda vyznání nebo právo na život? Dle závěru tohoto článku, je autonomie pacientovy vůle v tomto důsledku z formálního hlediska postavena nad zájem společnosti na ochraně života. Nejdůležitější otázkou však zůstává, zda je správné, aby se lékař „omlouval“ za záchranu života pacienta, zda tento koncept plní racionální znaky poskytování zdravotní péče a zda je liberální přístup ke svobodné vůli pacienta skutečně v tomto ohledu krok správným směrem.
JUDr. Kristýna Nováková,
advokátka
Rödl & Partner
Platnéřská 2
110 00 Praha 1
Tel.: +420 236 163 111
e-mail: kristyna.novakova@roedl.com
[1] Taková dříve vyslovená přání nosí k operačním příjmům např. členové církve Svědkové Jehovovi.
[2] Pozn. jedná se o situace, kdy bude pacient v bezvědomí, či celkové anestezii; odlišuje se od negativního reversu právě nevědomím pacienta, kdy v případě negativního reversu pacient při plném vědomí bezprostředně odmítá lékařem nabízenou zdravotní péči.
[3] Rozhodnutí ESLP ve věci Jehovah's Witnesses in Moscow v. Russian Federation publikovaný pod č. 521/2010.
[4] Ústavní soud ČR v nálezu sp. zn. III ÚS 459/2003 ze dne 20. 8. 2004
[5] Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (Úmluva o lidských právech a biomedicíně), č. 96/2001 Sb. Dostupné >>> zde.
[6] CANDIGLIOTA, Zuzana. Proč je třeba respektovat dříve vyslovené přání pacienta. Zdravotnictví a právo. 2010, č. 7–8, s. 15 nebo LAJKEP, Tomáš. Odmítnutí léčby – Svědkové Jehovovi. Pediatrická praxe. 2006, č. 3, s. 164–165
© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz
