Dříve vyslovená přání – závěť do nemocnice?

Uplynul již jeden rok od doby, kdy nabyl účinnosti stěžejní předpis upravující poskytování zdravotní péče - zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který nahradil jeden z nejstarších platných zákonů 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Motivací zákonodárce pro tuto změnu byla především úprava práv pacienta a završení odklonu od tzv. paternalistického zdravotnictví, kdy je pacient vnímán spíše jako pasivní příjemce péče státu, nikoli osoba samostatně rozhodující o své léčbě.

Historický vývoj práv pacienta směřuje k rozšiřování jeho rozhodovací autonomie. Moderní medicína dává svobodné vůli pacienta přednost před zachováním jeho zdraví za každou cenu (srov. Etický kodex ČLK). Lékařský zákrok, který není krytý tzv. „svobodným a informovaným souhlasem“ pacienta je až na výjimky protiprávní (§§ 28 a 34 zákona o zdravotních službách).

Nezbytným předpokladem souhlasu pacienta je předcházející poučení lékařem o navrhovaném zákroku, včetně jeho alternativ a rizik. Bez poučení je souhlas pacienta neplatným právním úkonem. Souhlas může být písemný, ústní či konkludentní a v některých zdravotnických zařízeních se provádí poučení o lékařském zákroku písemným formulářem, vhodnější a úplnější je pak poučení pacienta prostřednictvím rozhovoru s lékařem.

Co když se ale pacient nachází v poúrazové situaci a komunikace není schopen? Za účinnosti zákona o péči o zdraví lidu rozhodovalo za pacienta, který náhle pozbyl způsobilost k právním úkonům, samo zdravotnické zařízení zastoupené lékařem. Rodina pacienta a osoby blízké de iure ani neměly nárok na podrobné informace o zdravotním stavu (pokud je pacient nestačil k jejich přijetí zmocnit). Někteří lékaři jistě v praxi přihlíželi k vůli rodiny, tento postup však neměl oporu v zákoně.

Již Úmluva o lidských právech a biomedicíně (96/2001 Sb. m. s.) ve svém článku 9 umožňuje pacientu zanechat pro takový případ písemnou instrukci lékaři. Z úmluvy však příliš silná právní závaznost takového přání nevyplývá (cit.: „bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta“). Tato možnost nebyla často využívána.

Zákon o zdravotních službách již tzv. DŘÍVE VYSLOVENÉ PŘÁNÍ upravuje komplexně. Jedná se o písemný záznam pacientovy vůle právě pro případ, že by se někdy v budoucnu ocitl v situaci, která by mu neumožňovala se ke svému osudu vyjádřit. Bývá nepříliš přesně nazýváno „zdravotnickou závětí“. Takový dokument nemusí a nemůže obsáhnout všechny předpokládané zdravotní situace, typicky se jedná o instrukce pro lékaře, kterými pacient předem odmítá nějaký zákrok nebo volí mezi možnostmi léčby.

V zahraničí jsou dříve vyslovená přání poměrně běžná (angl. Advance health care directive, něm. Patientenverfügung). I „nesvéprávný“ člověk cítí bolest – přání jsou často sepisována, aby nebyl pacient opakovaně a často zbytečně resuscitován, pokud by byl nevyléčitelně nemocný a došlo k zástavě srdce či dechu. Mnoho pacientů trpících rakovinou upřednostní klidné dožití v domácím prostředí před náročnou léčbou, která by jim prodloužila život třeba jen o několik měsíců.

Prostřednictvím dříve vysloveného přání je možné odmítnout JAKOUKOLI léčbu, i život zachraňující. Je také možné volit mezi několika léčenými postupy, které v určité situaci přicházejí v úvahu. Nelze jimi však „donutit“ lékaře, aby svou aktivní činností pacienta usmrtil (tzv. aktivní euthanasie) nebo mu „nadiktovat“ léčebné metody, které jsou s výkonem lékařského povolání neslučitelné.

Platnost dříve vysloveného přání podmiňuje §36 zákona o zdravotních službách splněním několika podmínek:

je učiněno v písemné formě zletilou osobou způsobilou k právním úkonům a podpis je úředně ověřen, příp. je učiněno přímo při hospitalizaci před lékařem a svědkem;
pacienta písemně poučil jeho praktický lékař nebo odpovídající lékař specialista o možných následcích dříve vysloveného přání;
nezměnily se výrazně okolnosti, za kterých bylo přání učiněno – tj. nebyl například vynalezen převratný léčebný postup, který by pravděpodobně donutil pacienta změnit své rozhodnutí léčbu odmítnout.

Původní text zákona se stal předmětem odborné kritiky, protože každému dříve vyslovenému přání určoval pětiletý limit platnosti. Tento limit se v praxi jeví jako zcela nedostatečná doba. Dříve vyslovené přání je často jedinou možností pacientů trpících zhoršujícími se psychickými chorobami (např. Alzheimerovou chorobou či stařeckou demencí) ovlivnit léčbu, která jim má být poskytována ve vyšším věku.

Ústavní soud vyslyšel kritiku pětiletého omezení platnosti dříve vysloveného přání a toto ustanovení zrušil nálezem Pl. ÚS 1/12 ze dne 27. 11. 2012. Zajímavá je otázka platnosti přání, která byla sepsána před rozhodnutím Ústavního soudu – co když jejich autoři již počítali s pětiletým omezením platnosti? Pro vyloučení pochybností by taková přání bylo vhodné upravit. Nic také nebrání, aby budoucí pacient dobu platnosti sám určil.

Pokud neexistuje platné dříve vyslovené přání a pacient se ocitne ve stavu, kdy o sobě nemůže rozhodovat, uplatní nově ještě tzv. zástupný souhlas (§34 odst. 7 zákona o zdravotních službách) - lékař se před poskytnutím péče obrátí s žádostí o souhlas na osoby, kterým pacient dovolil za něho v takovém případě rozhodnout a zmocnil je k nahlížení do lékařské dokumentace. Pokud takové osoby nejsou určeny, rozhoduje o léčbě v tomto pořadí manžel, rodič nebo jiná známá osoba blízká pacienta. Až pokud takové osoby nejsou (nebo nejsou dosažitelné) se řídí péče „nejlepším svědomím a vědomím“ lékaře.

Při použití dříve vysloveného přání představuje zásadní problém jeho dostupnost – je tedy vhodné svěřit jeho kopii osobě, která bude o hospitalizaci informována. Málokterý lékař uvítá, že mu do práce mluví bezvědomý pacient prostřednictvím nějaké písemnosti. Lze tedy doporučit, aby bylo dříve vyslovené přání pokud možno jasné, stručné a prosté odborných právnických termínů.

Je třeba vzít v úvahu, že dříve vyslovené přání staví lékaře do nezáviděníhodné situace. Pokud pacient písemně odmítá léčbu a lékař se rozhodne jeho přání nerespektovat, podstupuje riziko, že jeho léčebný zákrok bude protiprávní, přestože byl proveden řádně a třeba pacientu i zachránil život.

Pokud se dříve vysloveným přáním pacienta bude lékař řídit, léčbu neposkytne a písemnost se dodatečně ukáže jako neplatná, může lékař čelit mnohem vážnějšímu postihu za zanedbanou péči – a tato varianta již zahrnuje i hrozbu trestního stíhání.

Nelze tedy očekávat, že by se lékař řídil listinou, o níž by měl sebemenší pochybnost o její pravosti nebo platnosti. To je třeba mít při sepsání dříve vysloveného přání na paměti a při jeho vyhotovení v ideálním případě spolupracovat jak s právníkem, tak s lékařem.

JUDr. Evelyna Lojdová