Informovaný souhlas ve zdravotnictví

(Rozsudek Nejvyššího soudu České republiky sp.zn. 25 Cdo 1381/2013, ze dne 29.4.2015)

Nejvyšší soud České republiky rozhodl v právní věci žalobkyně R. L., zastoupené Mgr. M.P., advokátkou se sídlem P., proti žalované Fakultní nemocnici P., se sídlem P., za účasti vedlejšího účastníka na straně žalované Kooperativy pojišťovny, a.s., Vienna Insurance Group, se sídlem P., o náhradu škody, vedené u Okresního soudu Plzeň - město pod sp. zn. 19 C 569/2009, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Plzni ze dne 10. 12. 2012, č.j. 15 Co 532/2012-281, tak, že řízení o dovolání proti rozsudku Okresního soudu Plzeň-město ze dne 25. 4. 2012, č.j. 19 C 569/2009-251, se zastavuje. Rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 10. 12. 2012, č.j. 15 Co 532/2012-281, a rozsudek Okresního soudu Plzeň-město ze dne 25. 4. 2012, č.j. 19 C 569/2009-251, se zrušují a věc se vrací soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

Z odůvodnění:

Žalobkyně se domáhala náhrady za poškození zdraví v souvislosti s operací štítné žlázy v žalované nemocnici dne 24. 9. 2007.

Okresní soud Plzeň – město (poté, co jeho předchozí, žalobě vyhovující rozsudek byl odvolacím soudem zrušen a věc mu byla vrácena k dalšímu řízení) rozsudkem ze dne 25. 4. 2012, č.j. 19 C 569/2009-251, uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni 455.400,- Kč s příslušenstvím (na náhradě za bolest a ztížení společenského uplatnění) a 72.835,- Kč s příslušenstvím (na náhradě za ztrátu na výdělku) a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Soud vyšel ze zjištění, že žalobkyně podstoupila v žalované nemocnici dne 24. 9. 2007 operaci štítné žlázy, při níž jí byly poškozeny oba zvratné nervy, čímž došlo k trvalému poškození zdraví projevujícímu se dušností a ztišením mluveného projevu s pomalejší frekvencí. Na základě znaleckého dokazování uzavřel, že postup operatérů byl lege artis. Neprovedení vizualizace a neurostimulace zvratných nervů při operaci nebylo pochybením, neboť vizualizace v lékařské praxi není jediným přípustným postupem a žalovaná neměla potřebné přístrojové vybavení pro použití neurostimulace. Odpovědnost žalované za způsobenou škodu soud dovodil z chybějícího poučení žalobkyně o riziku porušení zvratných nervů při operaci štítné žlázy a o alternativních způsobech léčby. V případě porušení zvratných nervů se podle soudu jednalo o tak závažnou komplikaci, že ji nebylo možné podřadit pod údaj o změně kvality hlasu, jenž byl obsažen v doloženém informovaném souhlasu. V důsledku chybějícího poučení o všech rizicích neměla žalobkyně podle soudu možnost volby, zda operaci podstoupí či nikoli, nebo zda bude absolvovat jiný způsob léčby, který jí nebyl nabídnut. Z tohoto důvodu shledal soud nárok žalobkyně důvodným.

K odvolání žalované Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 10. 12. 2012, č.j. 15 Co 532/2012-281, potvrdil rozsudek soudu prvního stupně v odvoláním napadené části a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Přisvědčil soudu prvního stupně, že písemné poučení ze dne 23. 9. 2007, nazvané „Poučení a souhlas pacienta operace štítné žlázy a příštítných tělísek“, je ve vztahu k možnému riziku spočívajícímu v porušení zvratných nervů nedostatečné. Ztotožnil se též se závěrem, že výpověď lékaře MUDr. K., který jako jediný se vyjadřoval ke konkrétnímu případu tak, že o možných rizicích žalobkyni informoval, není věrohodná, když žalobkyně tvrdí opak, svědek je zaměstnancem žalované a žalovaná žádný další důkaz o řádném poučení nepředložila. Uzavřel, že pokud žalovaná provedla zákrok bez relevantního informovaného souhlasu, porušila tak svoji povinnost stanovenou v § 23 odst. 2 zákona o péči o zdraví lidu. K otázce příčinné souvislosti mezi porušením právní povinnosti žalovanou a vznikem škody na zdraví žalobkyně odvolací soud poukázal na nejednotnost soudní praxe (v této souvislosti zmínil rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 1555/2005 a 25 Cdo 5157/2009) a uvedl, že pokud je vykonáván zákrok, kterým se zasahuje do zdravotního stavu pacienta, a tento zákrok je vykonán neoprávněně, musí ten, kdo jej provedl, nést riziko případného nepříznivého následku. Příčinná souvislost tak byla podle odvolacího soudu dána, neboť nebylo-li by neoprávněného zákroku, nedošlo by k naplnění rizika, o kterém nebyla žalobkyně jako pacientka dostatečně informována, a byla jí odňata možnost volby.

Proti rozsudku soudu prvního stupně a rozsudku soudu odvolacího podala žalovaná dovolání, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. Nesouhlasí se závěrem soudů, které hodnotily výpověď MUDr. K. jako nedůvěryhodnou, když právě jím byla žalobkyně v odpovídajícím rozsahu poučena o prováděném zákroku a jeho rizicích. Za zásadně významnou považuje dovolatelka právní otázky, zda je možné výpověď svědka označit za nedůvěryhodnou pouze pro jeho (pracovněprávní) vztah k účastníku řízení a zda je možné činit zdravotnické zařízení odpovědné za škodu na zdraví z důvodu nedostatečného či neúplného informovaného souhlasu, popř. nedostatečného poučení o možných rizicích zákroku, a to za situace, kdy postup zdravotnického zařízení byl shledán lege artis. Dovolatelka má za to, že rozhodnutí soudu prvního stupně i soudu odvolacího jsou nesprávná po skutkové i právní stránce, současně řízení bylo postiženo vadou, která měla za následek nesprávné rozhodnutí ve věci. Navrhuje, aby dovolací soud rozsudky soudů obou stupňů zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

Vedlejší účastník na straně žalované se v písemném vyjádření s dovoláním žalované plně ztotožnil.

Žalobkyně označila dovolání žalované za nepřípustné. Uvádí, že dovolací námitky směřují proti správnosti hodnocení důkazů soudy, což nemůže představovat způsobilý dovolací důvod. Označuje skutkové i právní závěry za správné a navrhuje, aby dovolací soud dovolání žalované odmítl.

Vzhledem k tomu, že řízení bylo zahájeno před 1. 1. 2014 a že dovoláním napadené rozhodnutí bylo vydáno před 1. 1. 2013, Nejvyšší soud o dovolání rozhodl podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2012 (dále jen „o. s. ř.“) – srov. čl. II bod 1 a 7 zákona 404/2012 Sb. a čl. II bod 2 zákona 293/2013 Sb.

Nejvyšší soud je soudem funkčně příslušným k projednání dovolání proti rozhodnutí odvolacího soudu (§ 10a o. s. ř.). Za situace, kdy dovolání směřuje proti rozhodnutí soudu prvního stupně (proti němuž je zásadně přípustné odvolání), funkční příslušnost k jeho projednání není občanským soudním řádem upravena; přitom nedostatek funkční příslušnosti představuje neodstranitelný nedostatek podmínky řízení (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 4. 9. 2003, sp. zn. 29 Odo 265/2003, uveřejněné pod č. 47/2006 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). Jelikož rozsudek Okresního soudu Plzeň-město ze dne 25. 4. 2012, proti němuž dovolání výslovně směřuje, je rozhodnutím soudu prvního stupně (a nikoli rozhodnutím odvolacího soudu), dovolací soud řízení o dovolání proti tomuto rozsudku zastavil (§ 104 odst. 1, § 243c odst. 1 o. s. ř.).

Dovolání proti rozsudku odvolacího soudu není přípustné podle § 237 odst. 1 písm. a) ani b) o. s. ř., proto je přípustnost dovolání proti potvrzujícímu výroku rozsudku odvolacího soudu ve věci samé třeba posoudit podle § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. Toto ustanovení bylo sice nálezem Ústavního soudu ze dne 21. 2. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 29/11, zrušeno uplynutím dne 31. 12. 2012, do té doby však bylo součástí právního řádu a je nadále použitelné nejen pro posouzení přípustnosti dovolání podaných do 31. 12. 2012 (srov. nález Ústavního soudu ze dne 6. 3. 2012, sp. zn. IV. ÚS 1572/11), nýbrž i pro posouzení dovolání podaných po tomto datu, směřují-li proti rozhodnutí odvolacího soudu vydanému před tímto datem, když nová právní úprava dovolacího řízení, která částečně zrušenou úpravu nahradila, se uplatní se zřetelem k citovanému čl. II bodu 1 a 7 zákona 404/2012 Sb. až u dovolání podaných proti rozhodnutím vydaným po 1. 1. 2013.

Dovolání podle § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., je přípustné za předpokladu, že napadené rozhodnutí má ve věci samé zásadní právní význam. Podle § 237 odst. 3 o. s. ř. rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam [odstavec 1 písm. c)] zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak; k okolnostem uplatněným dovolacími důvody podle § 241a odst. 2 písm. a) a § 241a odst. 3 se nepřihlíží.

Dovolání žalované směřuje též proti závěru o nedostatku věrohodnosti výpovědi MUDr. K., který měl žalobkyni o možných rizicích operace štítné žlázy informovat. Přípustnost dovolání v daném případě nemohou založit námitky směřující proti správnosti skutkových zjištění. Mezi skutkové námitky patří i námitky, jimiž dovolatelka zpochybňuje správnost hodnocení provedených důkazů. Dovolací soud tedy nemohl přihlížet k námitkám napadajícím skutkový závěr o tom, zda a jaké informace o rizicích a alternativním způsobu provádění lékařského zákroku žalovaná žalobkyni před zákrokem poskytla.

Dovolací soud zásadní právní význam spatřuje v řešení dovoláním formulované otázky (která v jeho rozhodovací praxi dosud vyřešena nebyla), zda je zdravotnické zařízení odpovědné za škodu na zdraví v případě nedostatečného poučení o možných rizicích a alternativách zákroku, ač jinak byla zdravotnická služba poskytnuta lege artis.

Výše formulovanou otázku především nelze považovat za vyřešenou rozhodnutími, na něž odkázal odvolací soud. V rozsudku ze dne 25. 1. 2012, sp. zn. 25 Cdo 5157/2009, se Nejvyšší soud zabýval otázkou informovaného souhlasu pouze z hlediska jeho formy a své kasační rozhodnutí založil na závěru, že se odvolací soud odchýlil od skutkových zjištění soudu prvního stupně, aniž by zopakoval dokazování. Z tohoto rozhodnutí lze tedy nanejvýše implicitně dovodit, že informovaný souhlas není pro posouzení odpovědnosti za škodu způsobenou poskytnutím zdravotnické služby bez významu. V usnesení ze dne 24. 5. 2007, sp. zn. 25 Cdo 1555/2005, jímž bylo dovolání odmítnuto, pak Nejvyšší soud pouze konstatoval, že rozhodnutí odvolacího soudu nemá zásadní právní význam z hlediska právního posouzení okolnosti, že neexistuje písemný doklad obsahující souhlas žalobce s provedením zákroku a poučení o povaze onemocnění a o potřebných výkonech, a za situace, kdy bylo zjištěno [a skutkový stav nebyl vzhledem k posuzování přípustnosti dovolání podle § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. předmětem dovolacího přezkumu], že pooperační komplikace nebyly vyvolány zvolenou metodou ani použitím přístroje, nejsou formální nedostatky ohledně poučovací povinnosti a souhlasu pacienta s výkonem pro posouzení odpovědnosti zdravotnického zařízení za škodu na zdraví významné.

Podle § 23 odst. 1 zákona 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění účinném ke dni provedeného lékařského zákroku (tj. ke dni 24. 9. 2007), zdravotnický pracovník způsobilý k výkonu příslušného zdravotnického povolání informuje pacienta, popřípadě další osoby v souladu s § 67b odst. 12 písm. d), o účelu a povaze poskytované zdravotní péče a každého vyšetřovacího nebo léčebného výkonu, jakož i o jeho důsledcích, alternativách a rizicích. Podle odstavce 2 téhož ustanovení vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat (až na výjimky vyplývající z dalších ustanovení zákona). Ustanovení zákona o péči o zdraví lidu je třeba vykládat s přihlédnutím k úmluvě publikované pod 96/2001 Sb. mezinárodních smluv (dále jen „Úmluva o biomedicíně“), jež je součástí právního řádu České republiky, neboť je mezinárodní smlouvou ve smyslu čl. 10 Ústavy České republiky, k jejíž ratifikaci dal Parlament souhlas, jíž je Česká republika vázána, a stanoví-li něco jiného než zákon, použije se tato mezinárodní smlouva. Podle článku 5 Úmluvy o biomedicíně jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Citované ustanovení je projevem ochrany autonomie vůle pacienta a svobody jeho rozhodování. Výrazem „svobodný a informovaný souhlas“ je míněn souhlas daný v situaci, v níž se pacient, jemuž byl objasněn mimo jiné účel, povaha, rizika a alternativy zákroku, jakož i následky jeho neprovedení, bez nátlaku a s dostatkem času na rozvážení a s možností položit doplňující otázky rozhodne navrhovaný zákrok podstoupit (srov. též Šustek, P., Holčapek, T. Informovaný souhlas, Praha: ASPI, 2007, s. 46).

Provedení lékařského zákroku bez informovaného souhlasu, tedy rovněž na základě souhlasu, jenž nebyl informovaný ve smyslu shora vymezeném (tj. souhlas byl dán, aniž se pacientovi dostalo řádného poučení), je porušením právní povinnosti, a tedy nedovoleným, protiprávním jednáním jakožto jedním z předpokladů náhrady škody podle § 420 odst. 1 obč. zák. Dalším předpokladem náhrady škody je vznik škody, jenž je v dané věci nesporný. Spornou je zde však otázka příčinné souvislosti. Obecně platí, že příčinná souvislost jako předpoklad odpovědnosti za škodu je dána, pokud protiprávní úkon (zde lékařský zákrok vykonaný bez informovaného souhlasu) je vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví, jinými slovy k následku (poškození zdraví) by nedošlo, nebýt příčiny (nedovoleného zákroku).

Dovolací soud nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že je-li lékařský zákrok vykonán neoprávněně, musí ten, kdo jej provede, nést riziko případného nepříznivého následku. Tento názor nemá oporu v hmotněprávní úpravě odpovědnosti za škodu a narušuje rovnováhu mezi ochranou života a zdraví jako nejcennějších životních hodnot a základním principem občanskoprávní odpovědnosti, že zásadně lze činit odpovědným za škodu jen toho, kdo ji svým protiprávním jednáním způsobil. Každý výkon v medicínské oblasti je samozřejmě s riziky neodmyslitelně spjat a jejich materializace může být otázkou prosté náhody, respektive lidskými silami neovlivnitelného průběhu věcí. Poskytovatel zdravotní péče by neměl nést odpovědnost za zákrok, jenž byl proveden odborně správně, i když naneštěstí, a to nikoli vinou zdravotnického personálu, měl pro pacienta nepříznivé důsledky. Nadměrná odpovědnost může být pro stabilitu a spravedlivost systému kompenzace za materiální i imateriální újmu stejně škodlivá jako odpovědnost nedostatečná. Neobstojí ani argument, že by jinak povinnost nezasahovat do tělesné integrity bez informovaného souhlasu nebyla efektivně sankcionována, neboť tento názor pomíjí, že zásahy do tělesné integrity, svobody, soukromí, lidské důstojnosti a dalších nehmotných statků jsou odčinitelné prostředky ochrany osobnosti. Ostatně i v odvolacím soudem citované publikaci (Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 112, 185-192) je poukazováno na zahraniční odbornou literaturu a judikaturu, z níž vyplývá, že uvedené názory mají v současnosti v právním myšlení značnou váhu.

Při posouzení existence příčinné souvislosti mezi nedostatečným poučením a vznikem škody je nutno především vyhodnotit, jakého poučení se pacientovi dostalo, popřípadě mělo dostat. Poučení musí být takové, aby i laik mohl zvážit rizika zákroku a rozhodnout se, zda jej podstoupí či nikoli. Odpovědnost zdravotnického zařízení v uvedených případech nastává jen tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o nichž měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí. V mnoha případech (zejména tam, kde neprovedení zákroku představuje větší riziko poškození zdraví než jeho neprovedení) totiž bude platit, že i kdyby pacient býval onu chybějící informaci před zákrokem měl, rozhodl by se zcela stejně, tedy že výkon podstoupí. Pak je ovšem spravedlivé, aby důsledky lege artis provedeného zákroku i riziko jeho případného nezdaru nesl sám. To je v souladu s tradiční zásadou, že poškozený nese následky náhody, která jej postihla (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3434/2009).

Z tohoto hlediska není tedy podstatné, zda žalobkyně byla poučena o možnosti porušení zvratných nervů, ale spíše o praktických následcích (dopadech) na její zdravotní stav a každodenní život (tj. v daném případě o změně hlasu a dušnosti), a porovnání těchto následků s těmi, jež by nastaly, kdyby doporučovaný zákrok nepodstoupila.

Ani poučení o rizicích zákroku však není bezbřehé. Rozličných rizik lze pro každý zákrok vyjmenovat v podstatě neomezené množství. Kdyby se poučovací povinnost měla vztahovat na všechna, informovaný souhlas by byl prakticky nedosažitelný a v konečném důsledku by byl potlačen samotný jeho smysl. Při úvaze, o čem poučit, je tedy nutno vycházet z kombinace pravděpodobnosti rizika určitého možného nepříznivého vývoje či nepříznivých následků zákroku a závažnosti takových následků pro celkový zdravotní stav pacienta. Čím závažnější budou nepříznivé následky v případě naplnění rizika, tím menší pravděpodobnost bude stačit ke vzniku povinnosti o nich pacienta poučit (viz cit. dílo s. 76 – 77, obdobně srov. Těšinová, J., Žďárek, R., Policar, R., Medicínské právo. Praha: C. H. Beck, 2011, s. 45).

Uvedenými hledisky se odvolací soud nezabýval, nezhodnotil například zjištění, s jakou pravděpodobností dochází při daném zákroku k porušení obou zvratných nervů s následky na zdraví, k jakým došlo u žalobkyně, a jak závažné tyto následky jsou. Vzhledem k neúplnému posouzení neoprávněnosti zákroku je závěr o příčinné souvislosti předčasný, a navíc založený na blíže nezdůvodněné dedukci, že by se žalobkyně v případě náležitého poučení zákroku nepodrobila. Samotné odnětí možnosti volby pak důvodem vyhovění žalobě není, když předmětem řízení je náhrada škody (újmy) na zdraví.

Z těchto důvodů Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu podle § 243b odst. 2 věty za středníkem o. s. ř. zrušil, a protože důvody, pro které bylo zrušeno rozhodnutí odvolacího soudu, se vztahují i na rozsudek prvostupňový, zrušil i toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§ 243b odst. 3 věta druhá o. s. ř.).

zdroj: www.nsoud.cz

Právní věta - redakce.