Metodický návod ze dne 19.9.1996 o vyšetřování dětských kyčlí

19.9.1996 | Sbírka:  25 035/96-OZP/310.3 | Částka:  8/1996ASPI

Vztahy

Nadřazené: 20/1966 Sb.
25 035/96-OZP/310.3-2524-19.9.96
Metodický návod
Ministerstva zdravotnictví České republiky
o vyšetřování dětských kyčlí
Pro postup při vyšetřování dětských kyčlí ve zdravotnických zařízeních v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, vydává Ministerstvo zdravotnictví České republiky s přihlédnutím k ustanovení § 11 odst. 1 a § 70 odst. 1 písm. b) až d) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, tento metodický návod:
Čl.1
Obecná ustanovení
(1) Vrozená dysplázie kyčelního kloubu (VKD, dle WHO-DDH) či přímo vrozené vymknutí kyčelního kloubu je závažný patologický stav, který se vyskytuje zhruba u 5 % populace. Rozvoj závažnějších stupňů postižení lze předejít včasnou detekcí a na ni navazující adekvátní léčbou. I nejlehčí případy VDK, které nejsou včas diagnostikovány a vhodně léčeny, mohou vést v produktivním věku k těžkým poškozením s trvalými následky vyžadujícími nákladné operační řešení. Prevence, detekce a léčba v časném období podstatně snižuje počet těžkých poškození kyčelního kloubu a výrazně zlepšuje výsledky léčení u zjištěných dysplázií. Přesné rozpoznání těchto stavů vyžaduje soustavné postupy klinického, ultrasonografického, popřípadě též rentgenového vyšetření. Na této péči se podílejí: neonatolog, pediatr, ortopéd, praktický lékař pro děti a dorost a radiolog.
(2) Vyšetřování dětských kyčlí probíhá ve třech etapách (tzn. systém trojího síta), a to v době od narození do 12. - 16. týdne věku dítěte.
Čl.2
I. etapa vyšetřování
(1) Děti narozené v ústavních zařízeních jsou vyšetřeny během svého pobytu na novorozeneckém oddělení před propuštěním ze zařízení. První klinické vyšetření provádí ortopéd (pouze výjimečně zjišťuje toto vyšetření k tomu účelu školený pediatr-neonatolog). Je nutné, aby již při první manipulaci s novorozencem nedocházelo k mechanismům a pohybům pro kyčelní kloub škodlivým (první nepříznivé působení zevních faktorů), k násilné extenzi kyčlí po dlouhotrvající flexi, např. při měření délky těla, oživovacích pohybech, ale i při balení novorozence v plné pasívní extenzi dolních končetin v kyčlích.
(2) Ortopéd vyšetří do 7. dne po narození všechny novorozence. Nejvýhodnější doba pro vyšetření je mezi 3. až 5. dnem života. Aby bylo zajištěno vyšetření všech narozených dětí, dochází příslušný ortopéd na novorozenecké oddělení minimálně 2x týdně.
(3) Vyšetření v I. etapě je klinické a ultrasonografické. Je-li dostupný ultrazvukový přístroj přímo v porodnici, provádí proškolený ortopéd1) první ultrazvukové vyšetření zde, v opačném případě je dítě vyšetřeno na příslušném ortopedickém pracovišti ultrazvukovým přístrojem bezprostředně po propuštění z porodnice, a to do 3. týdne života. K rentgenovému vyšetření se přistupuje pouze za mimořádných situací - např. při podezření na zlomeninu horního konce femuru vzniklou během porodu, při osteomyelitidě s empyemem kyčelního kloubu či při klinicky nebo ultrasonograficky nejasné diagnóze.
(4) Významná je prevence zhoršování dysplastických kyčlí správným zakládáním plen a správným balením. Je třeba důsledně zavést na novorozeneckých odděleních balení novorozenců se zajištěním optimální abdukční polohy kyčelních kloubů. Velmi vhodné k tomuto účelu jsou jednorázové plenkové kalhotky v odpovídající velikosti.
(5) Děti narozené mimo zdravotnické zařízení ústavní péče odesílá pediatr či praktický lékař pro děti a dorost k vyšetření na příslušné ortopedické pracoviště s ultrazvukovým přístrojem ve stejných časových intervalech. Optimálně se péče o novorozence zajišťuje kontrolou pediatra i ortopéda. Pokud tento požadavek nemůže být splněn, je nutná nejužší spolupráce mezi pediatrem a ortopédem, kterému jsou suspektní případy VDK okamžitě odesílány. Patologické i podezřelé případy trvale sleduje a léčí ortopéd, který průběžně informuje pediatra či praktického lékaře pro děti a dorost.
Čl.3
II. etapa vyšetřování
Všechny děti s negativním nálezem na VDK při prvním vyšetření se cíleně vyšetřují na kyčelní dysplázii v 6. - 9. týdnu věku. Toto vyšetření provádí ortopéd v nemocničním či ambulantním zařízení. Děti k vyšetření odesílá příslušný pediatr. Děti s pozitivním nálezem VDK jsou ihned léčeny podle stupně závažnosti nálezu. Vyšetření ve II. etapě je vždy klinické a ultrasonografické a je prováděno ortopédem proškoleným v ultrasonografickém vyšetření dětských kyčlí.1)
Čl.4
III. etapa vyšetřování
Mezi 12. - 16. týdnem života odesílá pediatr nebo praktický lékař pro děti a dorost všechny děti, které jsou v jejich péči, k odbornému ortopedickému vyšetření. Vyšetření ve III. etapě je u všech dětí klinické a ultrasonografické, pouze v případě jakýchkoli diagnostických rozpaků je indikováno i vyšetření rentgenové. Při normálním klinickém i ultrasonografickém nálezu se děti na VDK již dále nevyšetřují. Všechny podezřelé či léčené případy jsou dále sledovány.
Čl.5
Postup při klinickém, ultrasonografickém, popřípadě rentgenovém vyšetření
(1) Při klinickém, ultrasonografickém, popřípadě rentgenovém vyšetření se postupuje tak, aby bylo možno zabezpečit včasné zjištění a léčbu všech stupňů VDK.
(2) Přítomnost různých klinických znaků je značně variabilní, často přechodná a může záviset také na způsobu, jakým je dítě vyšetřováno (např. nepřiměřená abdukce kyčlí). Onemocnění či podezření na VDK se zjišťuje klinickým, ultrasonografickým, popřípadě rentgenovým vyšetřením.
Čl.6
Klinické vyšetření
(1) Klinické vyšetření zahrnuje
a) zjištění cílených anamnestických dat
1. výskyt VDK u rodičů, příbuzných, sourozenců,
2. jiné vrozené vady pohybového ústrojí v rodině,
3. průběh těhotenství -
gestóza časná,
- gestóza pozdní,
-
jiná onemocnění,
4. průběh porodu,
b) zjištění přítomnosti jiných vrozených vad nebo poruch včetně vývoje motoriky,
c) samotné vyšetření hodnotící
1. postavení dolních končetin - přílišná flexe a abdukce (po porodu koncem pánevním),
2. flexi a abdukci jedné DK,
3. omezený rozsah abdukce na jedné nebo obou stranách,
4. svalový tonus,
5. hloubku adduktorových jamek - jejich palpací se snažíme hmatat hlavičku v jamce,
6. asymetrii gluteálních či stehenních rýh,
7. asymetrii gluteální v poloze na břiše nebo ve visu,
8. porovnání délky končetin při flexi v kyčli a v koleni (Bettmannovo znamení),
9. palpace velkého trochanteru v poloze na břiše,
10. zakřivení páteře - přítomnost skoliózy,
11. příliš volný pohyb v kyčelních kloubech,
12. Ortolaniho příznak (příznak přeskočení): repoziční vyšetření - lupnutí při převádění končetiny do abdukce. Příznak je někdy pouze hmatový, jindy i slyšitelný. Není však vhodné vyvolávat jej násilím nebo opakovat pro nebezpečí traumatizace hlavice. Převádění kyčlí do abdukce při jejím vyšetřování je třeba provádět šetrně bez násilí a vždy s mírným pokusem o odtažení končetiny,
13. Barlowův příznak (též nazývaný Palménův): pokus o vyvolání předozadního pohybu v kyčli při flexi a mírné abdukci končetiny tím, že se pánev fixuje jednou rukou a druhou rukou se uchopí stehno vyšetřované končetiny tak, že prsty jsou na zadní straně a palec na vnitřní straně stehna (kolínko směřuje do dlaně). Je-li cítit možnost předozadního pohybu, jde o zvýšenou vůli kloubního pouzdra a okolí, jedná se o luxabilní (instabilní) kyčel. Také při vybavení tohoto znaku je nutno postupovat šetrně,
14. Le Damanyův příznak: dolní končetiny jsou ve flexi v kyčli i v koleni. První fáze - dislokace: končetina se abdukuje, vnitřně rotuje a zatlačí se na femur v ose, event. i tlakem palce v krajině malého trochanteru. Druhá fáze - repoziční: abdukuje se a zevně rotuje a tlačí na velký trochanter ve směru dopředu. Při luxabilních kyčlích lze cítit uvolnění a lehké přeskakování přes okraj acetabula.
(2) Všechny manévry a vyšetření je nezbytně nutné provádět šetrně s přiměřeným použitím síly.
Čl.7
Ultrasonografické vyšetření kyčelních kloubů
(1) Ultrasonografické vyšetření provádí ortopéd, výjimečně radiolog, s příslušným osvědčením.1)
(2) Ultrasonografické vyšetření probíhá v poloze dítěte na boku, tzv. Real Time lineární sondou. U novorozenců se používá sonda 7,5 MHz, u dětí ve 2. a 3. sítu může být rovněž použita sonda 5 MHz.
(3) Ultrazvukový nález je dělen do čtyř základních skupin a dalších podskupin dle Grafa. Zařazení se děje podle hodnot úhlů alfa a beta, určení centrace či decentrace kyčelního kloubu, v přítomnosti osifikačního centra hlavice, kostního vývoje acetabula a formace kostěné i chrupavčité stříšky. Úhel alfa svírá základní linie (tečna na echo kosti kyčelní v místě úponu perichondria) a linie kostěné stříšky (spojnice echa dolního okraje kosti kyčelní a vrcholu kostěné stříšky, resp. inflexního bodu). Úhel beta je tvořen základní linií a linií chrupavčité stříšky (spojnice středu labra a inflexního bodu).
Typ I - fyziologický nález, vyzrálé kyčle s dobrým kostním vývojem acetabula a ostrým kostěným okrajem stříšky, hodnota úhlu alfa větší než 60 st.
Typ IIA - fyziologický nález u dítěte do 3 měsíců věku - prodloužení osifikace, dostatečný vývoj acetabula, zaoblení vrcholu kostěné stříšky, alfa 50 - 59 st., beta nad 55 st.
Typ IIB - opožděná osifikace - prodloužení osifikace nad 3. měsíce věku, alfa 50 - 59 st., beta nad 55 st.
Typ IIC - "ohrožená kyčel", centrovaná kyčel, nedostatečný vývoj acetabula, oploštělý okraj kost. stříšky, alfa 43 - 49 st., beta pod 77 st.
TypIID - decentrovaná kyčel, nedostatečný vývoj acetabula, oploštělý okraj kost. stříšky, alfa 43 - 49 st., beta nad 77 st.
Typ III - decentrovaná kyčel, insuficientní vývoj acetabula, plochý okraj kost. stříšky, těžký stupeň dysplázie, alfa pod 43 st.
Typ IV - decentrovaná kyčel, nejtěžší stupeň dysplázie, insuficientní vývoj acetabula, plochý okraj kostěné stříšky, deformace chrupavčité stříšky s ev. repoziční překážkou (labrum).
(4) Cílem léčby dle ultrasonografického nálezu - z decentrovaného nestabilního kyčelního kloubu je vytvořit příslušnou terapií stabilní centrovaný kyčelní kloub. K léčbě abdukční pomůckou jsou indikovány typy IIB, IIC. Typy IID, III a IV jsou indikovány k léčbě na specializovaných ortopedických odděleních, kde je nutné zahájit léčbu postupným distrakčním režimem (systémem "over-head" trakce) a s následným postupem podle platných zásad léčby VDK.
Čl.8
Radiodiagnostika kyčelních kloubů při VDK u kojenců
(1) Rentgenová diagnostika se s uvedením ultrasonografického vyšetření podstatně omezuje, ale v žádném případě nedochází k její úplné eliminaci. RTG snímek je nutné zhotovit při jakékoliv nejasnosti při vyšetření či rozporu klinickém a ultrasonografickém. Kontroly po léčbě VDK je nutné provádět vždy rentgenovým vyšetřením.
(2) Rentgenový snímek k diagnostickému vyšetření pro VDK je rentgenem pánve a obou kyčelních kloubů. Pánev i dolní končetiny musí být ve správné poloze, tzn. dítě leží na zádech v pravém úhlu na osu kazety, obě končetiny paralelně vedle sebe s čéškami směřujícími vzhůru. Končetiny jsou v kyčlích natažené a v kolenou ohnuté do 90 st. přes hranu stolu. Gonády je nutné chránit před ionizujícím zářením vykrytím.
(3) RTG snímek se provádí na vysoce citlivý filmový materiál v kombinaci se zesilující fólií, užitečný svazek záření má být omezen na nejmenší možnou plochu nepřesahující vyšetřovanou oblast. Dítě má být správně fixováno a vzdálenost rentgenky od kůže má být minimálně 90 cm.
(4) Pro diagnostiku VDK se hodnotí snímky ve 12. týdnu věku dítěte. Hlavními orientačními body při hodnocení nálezu na rentgenovém snímku jsou vzájemné poměry pánve a horního konce kosti stehenní. Ozřejmění těchto poměrů umožňuje řada pomocných linií:
a) Hilgenreinerova linie - spojnice středů Y chrupavek pravého a levého kyčelního kloubu. AC úhel - úhel stříšky, je tvořen přímkou, kterou tvoří spojnice okrajů stříšky a Hilgenreinerovou linií. Normální hodnoty mají variabilní šíři, ale úhel větší než 40 st. se považuje za patologický ve věku 3 - 4 měsíce. U stříšky se hodnotí dále tvar jejího zevního okraje, kdy u těžších stupňů VDK není prakticky vytvořen a přechází plynule v zevní konturu kosti kyčelní.
b) Ombrédanneova-Perkinsova linie - kolmice spuštěná ze zevního okraje stříšky na Hilgenreinerovu linii. Tato linie rozděluje spolu s Hilgenreinerovou oblast kyčelního kloubu na kvadranty, kdy jádro kosti stehenní u normálního nálezu je v dolním vnitřním.
c) Shentonova linie (tzv. cervikoobturatorní linie) myšlená křivka vedená mezi mediálním okrajem krčku kosti stehenní a dolním okrajem horizontálního ramene kosti stydké - u zdravého kloubu obě křivky v sebe plynule přecházejí.
d) Hlavinkova linie - křivka tvořená zevním okrajem krčku kosti stehenní a zevním obrysem lopaty kosti kyčelní. U normálních kloubů oba obrysy splývají a křivka je částí hyperboly.
e) Kopitzův paralelogram - "čtverec jistoty" vznikne doplněním úseček vedených okrajem stříšky a horním okrajem krčku kosti stehenní na čtyřúhelník. U normálních nálezů vznikne pravoúhlý čtyřúhelník, u patologických kosoúhlý.
(5) Všechny údaje získané z rentgenového vyšetření se hodnotí komplexně spolu s klinickým a ultrasonografickém vyšetřením a klasifikuje se stupeň dysplázie kyčelního kloubu. V praxi se používá toto dělení:
a) Dysplázie I. stupně (preluxe) - retardace vývoje acetabula, kdy na rentgenovém snímku nacházíme pouze odchylku AC úhlu, který je větší než 30 st., ale menší než 35 st. Klinicky je nález normální. Tento první stupeň je vlastně jen acetabulární dysplázií v užším slova smyslu a může být také tímto názvem označován.
b) Subluxace - AC úhel přesahuje 30 st., Shentonova linie je porušena, horní část Hlavinkovy křivky protíná krček kosti stehenní. Horní konec femuru nedosahuje Hilgenreinerovy linie a nachází se na rozhraní dolního a horního vnitřního kvadrantu. V klinickém obraze ještě nemusí být známky patologie nebo jen malé omezení abdukace.
c) Marginální luxace - strmá, krátká stříška, výrazné známky lateralizace, je porušena Shentonova i Hlavinkova linie, Kopitzův paralelogram je výrazně kosoúhlý. Klinicky lze zjistit při jednostranném postižení zkrat končetiny, může být i omezení abdukace a postavení velkého trochanteru výše.
d) Luxace - osifikační jádro (resp. pomyslný střed hlavice femuru) se nachází v horním zevním kvadrantu, porušení Shentonovy i Hlavinkovy linie, jejíž horní část prochází mediálním okrajem krčku kosti stehenní, výrazná lateralizace, kraniální posun femuru. U jednostranných luxací je klinicky nápadný zkrat končetiny, asymetrie rýh, u oboustranných luxací se nález může jevit jako normální kyčelní kloub
.
Čl.9
Kontrola
(1) Ultrasonografická kontrola se provádí v těchto termínech - do 3. týdne věku dítěte, v 6. - 9. týdnu a v období mezi 12. - 16. týdnem života dítěte. V případě negativního ultrasonografického nálezu i klinického vyšetření není nutné provádět rentgenovou kontrolu. V případě nálezu VDK všech stupňů závažností se kontroluje ultrasonograficky vždy po 4 - 6 týdnech a v případě potřeby doplňuje snímek rentgenový. Dítě se ultrasonograficky kontroluje při normálním nálezu i v případě symetrie vývoje či opoždění osifikace jadérka hlavice kosti stehenní, i když tento nález nezařazuje dítě do diagnostiky VDK. Matkám (rodičům) je při ortopedických vyšetřeních doporučeno, aby archivovali ultrasonografické nálezy po dobu nejméně 5 let.
(2) Rentgenová kontrola se provádí v indikovaných případech ve tříměsíčních intervalech až do úpravy fyziologického nálezu, a poté se provádí rentgenová kontrola 3 měsíce po vysazení pomůcky. Následují kontroly ve 3, 6 a 10 letech.
(3) V indikovaných případech je možno zvolit individuální přístup a z toho plynoucí i potřebné změny v intervalu a technice rentgenového i ultrasonografického vyšetřování.
Čl.10
Závěrečné ustanovení
Tímto metodickým návodem se nahrazuje metodický návod č. 16/1986 Věst. MZ ČSR, o vyšetřování dětských kyčlí.
MUDr. Miroslav Čerbák, v. r.
náměstek ministra
1) Certifikát o proškolení v ultrasonografickém vyšetřování dětských kyčlí vydávají ortopedická pracoviště pověřená výborem České společnosti pro ortopedii a traumatologii ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví.