epravo.cz

(1) Vrozená dysplázie kyčelního kloubu (VKD, dle WHO-DDH) či přímo vrozené vymknutí kyčelního kloubu je závažný patologický stav, který se vyskytuje zhruba u 5 % populace. Rozvoj závažnějších stupňů postižení lze předejít včasnou detekcí a na ni navazující adekvátní léčbou. I nejlehčí případy VDK, které nejsou včas diagnostikovány a vhodně léčeny, mohou vést v produktivním věku k těžkým poškozením s trvalými následky vyžadujícími nákladné operační řešení. Prevence, detekce a léčba v časném období podstatně snižuje počet těžkých poškození kyčelního kloubu a výrazně zlepšuje výsledky léčení u zjištěných dysplázií. Přesné rozpoznání těchto stavů vyžaduje soustavné postupy klinického, ultrasonografického, popřípadě též rentgenového vyšetření. Na této péči se podílejí: neonatolog, pediatr, ortopéd, praktický lékař pro děti a dorost a radiolog.

(2) Vyšetřování dětských kyčlí probíhá ve třech etapách (tzn. systém trojího síta), a to v době od narození do 12. - 16. týdne věku dítěte.

(1) Děti narozené v ústavních zařízeních jsou vyšetřeny během svého pobytu na novorozeneckém oddělení před propuštěním ze zařízení. První klinické vyšetření provádí ortopéd (pouze výjimečně zjišťuje toto vyšetření k tomu účelu školený pediatr-neonatolog). Je nutné, aby již při první manipulaci s novorozencem nedocházelo k mechanismům a pohybům pro kyčelní kloub škodlivým (první nepříznivé působení zevních faktorů), k násilné extenzi kyčlí po dlouhotrvající flexi, např. při měření délky těla, oživovacích pohybech, ale i při balení novorozence v plné pasívní extenzi dolních končetin v kyčlích.

(2) Ortopéd vyšetří do 7. dne po narození všechny novorozence. Nejvýhodnější doba pro vyšetření je mezi 3. až 5. dnem života. Aby bylo zajištěno vyšetření všech narozených dětí, dochází příslušný ortopéd na novorozenecké oddělení minimálně 2x týdně.

(3) Vyšetření v I. etapě je klinické a ultrasonografické. Je-li dostupný ultrazvukový přístroj přímo v porodnici, provádí proškolený ortopéd¹⁾ první ultrazvukové vyšetření zde, v opačném případě je dítě vyšetřeno na příslušném ortopedickém pracovišti ultrazvukovým přístrojem bezprostředně po propuštění z porodnice, a to do 3. týdne života. K rentgenovému vyšetření se přistupuje pouze za mimořádných situací - např. při podezření na zlomeninu horního konce femuru vzniklou během porodu, při osteomyelitidě s empyemem kyčelního kloubu či při klinicky nebo ultrasonograficky nejasné diagnóze.

(4) Významná je prevence zhoršování dysplastických kyčlí správným zakládáním plen a správným balením. Je třeba důsledně zavést na novorozeneckých odděleních balení novorozenců se zajištěním optimální abdukční polohy kyčelních kloubů. Velmi vhodné k tomuto účelu jsou jednorázové plenkové kalhotky v odpovídající velikosti.

(5) Děti narozené mimo zdravotnické zařízení ústavní péče odesílá pediatr či praktický lékař pro děti a dorost k vyšetření na příslušné ortopedické pracoviště s ultrazvukovým přístrojem ve stejných časových intervalech. Optimálně se péče o novorozence zajišťuje kontrolou pediatra i ortopéda. Pokud tento požadavek nemůže být splněn, je nutná nejužší spolupráce mezi pediatrem a ortopédem, kterému jsou suspektní případy VDK okamžitě odesílány. Patologické i podezřelé případy trvale sleduje a léčí ortopéd, který průběžně informuje pediatra či praktického lékaře pro děti a dorost.

Všechny děti s negativním nálezem na VDK při prvním vyšetření se cíleně vyšetřují na kyčelní dysplázii v 6. - 9. týdnu věku. Toto vyšetření provádí ortopéd v nemocničním či ambulantním zařízení. Děti k vyšetření odesílá příslušný pediatr. Děti s pozitivním nálezem VDK jsou ihned léčeny podle stupně závažnosti nálezu. Vyšetření ve II. etapě je vždy klinické a ultrasonografické a je prováděno ortopédem proškoleným v ultrasonografickém vyšetření dětských kyčlí.¹⁾

Mezi 12. - 16. týdnem života odesílá pediatr nebo praktický lékař pro děti a dorost všechny děti, které jsou v jejich péči, k odbornému ortopedickému vyšetření. Vyšetření ve III. etapě je u všech dětí klinické a ultrasonografické, pouze v případě jakýchkoli diagnostických rozpaků je indikováno i vyšetření rentgenové. Při normálním klinickém i ultrasonografickém nálezu se děti na VDK již dále nevyšetřují. Všechny podezřelé či léčené případy jsou dále sledovány.

(1) Při klinickém, ultrasonografickém, popřípadě rentgenovém vyšetření se postupuje tak, aby bylo možno zabezpečit včasné zjištění a léčbu všech stupňů VDK.

(2) Přítomnost různých klinických znaků je značně variabilní, často přechodná a může záviset také na způsobu, jakým je dítě vyšetřováno (např. nepřiměřená abdukce kyčlí). Onemocnění či podezření na VDK se zjišťuje klinickým, ultrasonografickým, popřípadě rentgenovým vyšetřením.

(2) Všechny manévry a vyšetření je nezbytně nutné provádět šetrně s přiměřeným použitím síly.

(1) Ultrasonografické vyšetření provádí ortopéd, výjimečně radiolog, s příslušným osvědčením.¹⁾

(2) Ultrasonografické vyšetření probíhá v poloze dítěte na boku, tzv. Real Time lineární sondou. U novorozenců se používá sonda 7,5 MHz, u dětí ve 2. a 3. sítu může být rovněž použita sonda 5 MHz.

(3) Ultrazvukový nález je dělen do čtyř základních skupin a dalších podskupin dle Grafa. Zařazení se děje podle hodnot úhlů alfa a beta, určení centrace či decentrace kyčelního kloubu, v přítomnosti osifikačního centra hlavice, kostního vývoje acetabula a formace kostěné i chrupavčité stříšky. Úhel alfa svírá základní linie (tečna na echo kosti kyčelní v místě úponu perichondria) a linie kostěné stříšky (spojnice echa dolního okraje kosti kyčelní a vrcholu kostěné stříšky, resp. inflexního bodu). Úhel beta je tvořen základní linií a linií chrupavčité stříšky (spojnice středu labra a inflexního bodu).

(4) Cílem léčby dle ultrasonografického nálezu - z decentrovaného nestabilního kyčelního kloubu je vytvořit příslušnou terapií stabilní centrovaný kyčelní kloub. K léčbě abdukční pomůckou jsou indikovány typy IIB, IIC. Typy IID, III a IV jsou indikovány k léčbě na specializovaných ortopedických odděleních, kde je nutné zahájit léčbu postupným distrakčním režimem (systémem "over-head" trakce) a s následným postupem podle platných zásad léčby VDK.

(1) Rentgenová diagnostika se s uvedením ultrasonografického vyšetření podstatně omezuje, ale v žádném případě nedochází k její úplné eliminaci. RTG snímek je nutné zhotovit při jakékoliv nejasnosti při vyšetření či rozporu klinickém a ultrasonografickém. Kontroly po léčbě VDK je nutné provádět vždy rentgenovým vyšetřením.

(2) Rentgenový snímek k diagnostickému vyšetření pro VDK je rentgenem pánve a obou kyčelních kloubů. Pánev i dolní končetiny musí být ve správné poloze, tzn. dítě leží na zádech v pravém úhlu na osu kazety, obě končetiny paralelně vedle sebe s čéškami směřujícími vzhůru. Končetiny jsou v kyčlích natažené a v kolenou ohnuté do 90 st. přes hranu stolu. Gonády je nutné chránit před ionizujícím zářením vykrytím.

(3) RTG snímek se provádí na vysoce citlivý filmový materiál v kombinaci se zesilující fólií, užitečný svazek záření má být omezen na nejmenší možnou plochu nepřesahující vyšetřovanou oblast. Dítě má být správně fixováno a vzdálenost rentgenky od kůže má být minimálně 90 cm.

(1) Ultrasonografická kontrola se provádí v těchto termínech - do 3. týdne věku dítěte, v 6. - 9. týdnu a v období mezi 12. - 16. týdnem života dítěte. V případě negativního ultrasonografického nálezu i klinického vyšetření není nutné provádět rentgenovou kontrolu. V případě nálezu VDK všech stupňů závažností se kontroluje ultrasonograficky vždy po 4 - 6 týdnech a v případě potřeby doplňuje snímek rentgenový. Dítě se ultrasonograficky kontroluje při normálním nálezu i v případě symetrie vývoje či opoždění osifikace jadérka hlavice kosti stehenní, i když tento nález nezařazuje dítě do diagnostiky VDK. Matkám (rodičům) je při ortopedických vyšetřeních doporučeno, aby archivovali ultrasonografické nálezy po dobu nejméně 5 let.

(2) Rentgenová kontrola se provádí v indikovaných případech ve tříměsíčních intervalech až do úpravy fyziologického nálezu, a poté se provádí rentgenová kontrola 3 měsíce po vysazení pomůcky. Následují kontroly ve 3, 6 a 10 letech.

(3) V indikovaných případech je možno zvolit individuální přístup a z toho plynoucí i potřebné změny v intervalu a technice rentgenového i ultrasonografického vyšetřování.

Tímto metodickým návodem se nahrazuje metodický návod č. 16/1986 Věst. MZ ČSR, o vyšetřování dětských kyčlí.