Dávky nemocenského pojištění zaměstnanců a osob samostatně výdělečně činných

Obsah:
Úvod
Systém dávek nemocenského pojištění
Podmínky nároku na dávky nemocenského pojištění
Podmínky nároku na podporu při ošetřování člena rodiny
Podmínky nároku na vyrovnávací příspěvek v těhotenství či mateřství
Podmínky nároku na peněžitou pomoc v mateřství
Výpočet dávek nemocenského pojištění
Poskytování dávek nemocenského pojištění
Uplatňování nároku na dávky
Příklady

Úvod

       Systém nemocenského pojištění je určen pro výdělečně činné osoby, které v případech tzv. krátkodobých sociálních událostí zabezpečuje dávkami nemocenského pojištění. Jde o nároková peněžitá plnění.

Systém dávek

       Z nemocenského pojištění zaměstnanců se poskytují čtyři dávky

  nemocenské,
  podpora při ošetřování člena rodiny,
  vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství,
  peněžitá pomoc v mateřství

       Z nemocenského pojištění osob samostatně výdělečně činných se poskytují dvě dávky

  nemocenské
  peněžitá pomoc v mateřství

       Podmínky nároku na tyto dávky, způsob jejich výpočtu a poskytování je upraven několika právními předpisy a to:

1. zákonem č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců v platném znění,
2. zákonem č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolené, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištěn, v platném znění,
3. zákonem č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, v platném znění,
4. vyhláškou 165/1997 Sb.,o nemocenském pojištění některých pracovníků a o poskytování dávek nemocenského pojištění občanům ve zvláštních případech, v platném znění,
5. vyhláškou 143/1965 Sb.,o poskytování peněžitých dávek v nemocenském pojištění, v platném znění,
6. vyhláškou č. 141/1958 Ú.l. o nemocenském pojištění a o důchodovém zabezpečení odsouzených, v platném znění

Podmínky nároku na nemocenské

       zaměstnanců :

  uznání dočasné neschopnosti k práci či nařízená karanténa;
  účast na nemocenském pojištění v době vzniku dočasné pracovní neschopnosti (karantény). Tato podmínka je splněna i tehdy došlo-li ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti či počátku nařízené karantény sice v době po skončení nemocenského pojištění, ale v době, kdy má bývalý pojištěnec ještě zachovány nároky ze zaniklého nemocenského pojištění. Nárok na nemocenské vznikne i v případě, že podmínky pro jeho přiznání se splnily v době pobírání peněžité pomoci v mateřství nebo podpory při ošetřování člena rodiny;
nevyčerpaná podpůrčí doba.

       osob samostatně výdělečně činných :

  mimo podmínek stanovených pro zaměstnance, nesmí osoba samostatně výdělečně činná v  době pracovní neschopnosti (karantény) osobně vykovávat samostatnou výdělečnou činnost, musí mít zaplaceno pojistné na nemocenské pojištění a musí splnit tříměsíční tzv. čekací dobu, tj. být účastna nemocenského pojištění osob samostatně výdělečně činných po dobu aspoň tří měsíců před vznikem pracovní neschopnosti. Splnění čekací doby se nevyžaduje v případě, kdy účast na nemocenském pojištění osobě samostatně výdělečně činné vznikla ode dne zahájení či znovuzahájení samostatné výdělečné činnosti.

Podmínky nároku na podporu při ošetřování člena rodiny

  účast na nemocenském pojištění v době vzniku potřeby ošetřování (péče) o člena rodiny. Tato podmínka je splněna též v případě, kdy ke vzniku této potřeby došlo v době po skončení nemocenského pojištění, ale ještě v době, kdy má bývalý pojištěnec zachovány nároky ze zaniklého nemocenského pojištění, nebo v době pobírání nemocenského nebo podpory při ošetřování člena rodiny,
  zaměstnanec nepracuje z důvodu ošetřování nemocného člena rodiny, nebo péče o dítě ve věku do 10 let ze stanovených důvodů,
  žití v domácnosti s ošetřovaným (o koho musí pečovat), tato podmínka se nevztahuje na ošetřování (péči) dítěte ve věku do 10 let rodičem,
  ztráta započitatelného příjmu ze zaměstnání, ze kterého je podpora při ošetřování člena rodiny poskytována.

Podmínky nároku na vyrovnávací příspěvek v těhotenství či mateřství

  účast ženy na nemocenském pojištění,
  převedení těhotné zaměstnankyně nebo matky do konce 9. měsíce po porodu na jinou práci ze stanovených důvodů,
  pokles jejího výdělku z důvodu převedení bez jejího zavinění.

Podmínky nároku na peněžitou pomoc v mateřství

       zaměstnankyň

  účast ženy na nemocenském pojištění, popř. zachované nároky ze zaniklého nemocenského pojištění v době šesti týdnů před očekávaným nebo skutečným dnem porodu (trvání ochranné lhůty nebo pobírání nemocenského nebo podpory při ošetřování člena rodiny),
  získání aspoň 270 kalendářních dnů účasti na nemocenském pojištění v posledních dvou letech před porodem,
  porod,
  nevykonávání práce v tom zaměstnání, z něhož byla peněžitá pomoc v mateřství přiznána.

       osob samostatně výdělečně činných

       mimo podmínek stanovených pro zaměstnankyně musí být splněny další podmínky :

  zaplacení pojistného na nemocenské pojištění,
  osobně nevykonávat samostatnou výdělečnou činnost,
  získat též aspoň 180 dnů účasti na nemocenském pojištění osob samostatně výdělečně činných v období jednoho roku před porodem.

Výpočet dávek nemocenského pojištění

       Nemocenské, podpora při ošetřování člena rodiny a peněžitá pomoc v mateřství se vypočte z denního vyměřovacího základu příslušnou procentní sazbou, která činí :

 

u peněžité pomoci v mateřství	69%
u podpory při ošetřování člena rodiny	69%
u nemocenského	69%	(25% za první tři kalendářní dny pracovní neschopnosti)

       Denní vyměřovací základ se zjistí tak, že započitatelný příjem (tj. veškerý příjem podléhající odvodu pojistného na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti) zúčtovaný zaměstnanci v rozhodném období, kterým je zpravidla 12 kalendářních měsíců, bezprostředně předcházejících kalendářnímu měsíci, ve kterém došlo ke vzniku pracovní neschopnosti (karantény) potřeby ošetřování (péče o) člena rodiny, či nástupu na mateřskou dovolenou se dělí počtem kalendářních dnů připadajících na rozhodné období. Do tohoto počtu dnů se však některé dny nezahrnují, aby neodůvodněně nedocházelo k rozmělnění výše denního vyměřovacího základu (např. dny poskytování nemocenského).

Vypočtený denní vyměřovací základ podléhá redukci v případě, že jeho výše přesáhne stanovenou hranici. Pro redukci jsou stanoveny dvě hranice;

přehled redukčních hranic je uveden v následující tabulce :

• Do první hranice se až do 31.12.2003 započítával vypočtený denní vyměřovací základ plně. Od 1.1.2004 se pro nemocenské (karanténu) a podporu při ošetřování (péče) člena rodiny za dobu prvních 14 dnů se z něho započítává jen 90% a až od 15. dne pracovní neschopnosti se započítává plně.
• Z částky nad první redukční hranici do druhé redukční hranice se započítává jen 60 %.
• K částce nad druhou redukční hranicí se nepřihlíží.

       U osob samostatně výdělečně činných se denní vyměřovací základ zjišťuje obdobným způsobem s tím, že rozhodným obdobím je zpravidla kalendářní rok předcházející roku, v němž vznikla pracovní neschopnost (karanténa), či v němž žena nastupuje "mateřskou dovolenou" a započitatelným příjmem se rozumí úhrn měsíčních vyměřovacích základů pro stanovení záloh na pojistné na důchodové pojištění.

       Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se stanoví jako rozdíl denního vyměřovacího základu zjištěného ke dni převedení zaměstnankyně na jinou práci a průměru jejích započitatelných příjmů připadajících na jeden kalendářní den v jednotlivých kalendářních měsících po tomto převedení.

Pokud nárok na dávku nemocenského pojištění vznikl před 1. lednem 2004, tato dávka se stanoví a poskytuje nadále ve výši stanovené podle právních předpisů účinných před 1. lednem 2004, i když nárok na ni trvá i po 31. prosinci 2003 (nepřepočítává se k 1.1.2004).

Poskytování dávek nemocenského pojištění

       Dávky nemocenského pojištění se poskytují za kalendářní dny po stanovenou dobu.

• Jedná se o tzv. podpůrčí dobu, která u nemocenského činí maximálně rok. V některých případech se do ní započítávají též předchozí období pracovní neschopnosti pro nemoc a nepracovní úraz. Kratší podpůrčí doba platí pro poživatele starobního důchodu a plného invalidního důchodu při pracovní neschopnosti z důvodu nemoci či nepracovního úrazu a činí 84 kalendářních dnů.
• Podpora při ošetřování člena rodiny se poskytuje nejvýše po dobu prvních 9 kalendářních dnů, popř. 16 kalendářních dnů zaměstnanci, který má v péči dítě do skončení povinné školní docházky a je jinak osamělý.
• Peněžitá pomoc v mateřství se poskytuje maximálně po dobu 28 týdnů, popř. 37 týdnů v případě žen, které porodily více dětí a starají se aspoň o dvě z nich, anebo se jedná o ženy svobodné, ovdovělé, rozvedené nebo z jiných závažných důvodů osamělé, které nežijí s druhem.
  Ženám, které převzaly dítě do trvalé péče nahrazující péči mateřskou na základě rozhodnutí příslušného orgánu anebo dítě jehož matka zemřela, se peněžitá pomoc v mateřství poskytuje ode dne převzetí dítěte po dobu 22 týdnů, popř. 31 týdnů, jestliže převzaly dvě či více dětí a starají se alespoň o dvě z nich, nebo jde-li o ženy neprovdané, ovdovělé, rozvedené nebo z jiných vážných důvodů osamělé, které nežijí s druhem.
  Peněžitá pomoc v mateřství se jim však poskytuje maximálně do doby, než dítě (nejmladší dítě) dosáhne osmi měsíců věku.
• Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství se poskytuje nejdéle do nástupu ženy na mateřskou dovolenou a po ukončení mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu.

Uplatňování nároku na dávky

       Nárok na dávky nemocenského pojištění se uplatňuje předložením předepsaného tiskopisu, který vystavuje příslušný lékař. Žena, která do své trvalé péče nahrazující péči mateřskou převzala dítě, uplatňuje nárok na peněžitou pomoc v mateřství předložením své písemné žádosti. Žádost o dávku podávají zaměstnanci u svého zaměstnavatele. Osoby samostatně výdělečně činné u příslušné okresní správy sociálního zabezpečení.

Příklady

1. Zaměstnanec byl uznán práce neschopným od 29. března 2004. Rozhodným obdobím je březen 2003 až únor 2004, tj. 366 kalendářních dnů. Úhrn vyměřovacích základů (tj. příjmů, z nichž se platí pojistné na sociální zabezpečení) za tyto měsíce činí 100 523 Kč. V tomto rozhodném období měl zaměstnanec
   • 25 pracovních dnů dovolené,
   • 1 den neomluvené absence
   • 15 kalendářních dnů pracovní neschopnosti
   • 9 kalendářních dnů ošetřování člena rodiny
   • 1 den neplacené "dovolené"

   Do počtu dnů rozhodného období se nezapočte 25 dnů tučně znázorněných. Započitatelný příjem 100 523 Kč se bude dělit 340 započitatelnými dny. Výsledek, 295,60 Kč, je vypočteným denním vyměřovacím základem. Denní vyměřovací základ po redukci činí

   • 266,09 Kč, po zaokrouhlení na celou korunu nahoru činí 267 Kč (90% z 295,60 Kč) za prvních 14 dní pracovní neschopnosti
   • 296 Kč (295,60 Kč zaokrouhleno vždy nahoru) od 15. dne pracovní neschopnosti

   Výše nemocenského činí

   • 67 Kč za první tři kalendářní dny pracovní neschopnosti (25% z 267 Kč, zaokrouhleno vždy na celou korunu nahoru),
   • 185 Kč od 4. do 14. dne trvání pracovní neschopnosti (69% z 267 Kč, zaokrouhleno vždy na celou korunu nahoru),
   • 205 Kč od 15. dne trvání pracovní neschopnosti (69% z 296 Kč, zaokrouhleno vždy na celou korunu nahoru).

2. Vypočteným denním vyměřovacím základem je 690 Kč. Zaměstnanec uplatnil v dubnu 2004 nárok na podporu při ošetřování člena rodiny; má nárok na tuto dávku po dobu 16 kalendářních dnů trvání potřeby ošetřování.

   Za prvních 14 dní trvání potřeby ošetřování činí redukovaný denní vyměřovací základ
   558 Kč (90% ze 480 Kč + 60% z 210 Kč)

   Za 15. a 16. den trvání potřeby ošetřování činí redukovaný denní vyměřovací základ
   606 Kč (480 Kč + 60% z 210 Kč)

   Výše podpory při ošetřování člena rodiny činí
   386 Kč za prvních 14 dní (69% z 558 Kč)
   419 Kč za 15. a 16. den (69% z 606 Kč)

3. Zaměstnankyně nastoupila na mateřskou dovolenou v květnu 2004. Rozhodným obdobím pro výpočet peněžité pomoci v mateřství je květen 2003 až duben 2004. Vypočtený denní vyměřovací základ činí 690 Kč, redukovaný denní vyměřovací základ činí 606 Kč, výše dávky činí 419 Kč (69% z 606 Kč) od prvního dne nároku na tuto dávku.

4. OSVČ podniká od roku 2000. K nemocenskému pojištění OSVČ se přihlásila od 1.1.2004. V roce 2003 platila zálohy na pojistné na důchodové pojištění za leden až březen z měsíčního vyměřovacího základu 2000 Kč, za duben až prosinec z měsíčního vyměřovacího základu 1 900 Kč. Od dubna 2004 platí zálohy na důchodové pojištění a pojistné na nemocenské pojištění z měsíčního vyměřovacího základu 10 000 Kč. Tato OSVČ je v květnu 2004 uznána práce neschopnou.

Rozhodným obdobím je rok 2003. Úhrn měsíčních vyměřovacích základů činí 23 100 Kč (3 x 2 000 Kč + 9 x 1 900 Kč). Vypočtený denní vyměřovací základ činí 63,28 Kč (23 100 Kč : 365 dny). Nemocenské se již vypočte stejně jako u zaměstnance s denním vyměřovacím základem před redukcí 63,28 Kč (viz postup v příkladu č. 1).

Zdroj: MPSV ČR