Již několik let se v České republice řeší otázka, zdali je poskytování zdravotních služeb u domácích porodů legální, či nikoliv. Některé porodní asistentky byly ze strany státních orgánů pokutovány s tvrzením, že tato činnost je v našem právním prostředí absolutně vyloučená. Právě porodní asistentky jsou pravděpodobně jedinou profesí, která je k poskytování zdravotních služeb při fyziologickém porodu kompetentní. Lékař porodník by měl nastoupit až v případě konkrétních zdravotních komplikací a rychlá záchranná služba poskytuje neodkladnou první pomoc a zajišťuje převoz pacienta do zdravotnického zařízení. Porodní asistentka je podle platného práva nelékařský zdravotní pracovník, který samostatně, tedy bez dohledu lékaře nebo kohokoliv jiného, poskytuje zdravotní péči v porodní asistenci, což je mimo jiné i vedení fyziologického porodu a poskytování péče o novorozence[1].

Otázkou, zda právní úprava České republiky neporušuje základní lidská práva chráněná Úmluvou o ochraně lidských práv a základních svobod[2] (dále jen „Úmluva“) se v minulosti zabýval i Evropský soud pro lidská práva (dále jen „ESLP“), který se ztotožnil s tvrzením české vlády, že zdravotní služby podle vnitrostátního práva v České republice při porodu ve vlastním sociálním prostředí pacienta poskytovat nelze[3]. K otázkám, zdali taková právní úprava porušuje základní lidská práva, či nikoliv, se v tomto textu vyjadřovat nebudu, zaměřím se pouze na vlastní právní úpravu právního řádu České republiky. Pouze připomenu, že ESLP poskytování této zdravotní péče rozhodně nevyloučil a spíše tuto regulaci ponechal na jednotlivých státech. Zakázat poskytování těchto zdravotních služeb podle něj lze pouze tehdy, pokud je taková právní úprava nezbytná v demokratické společnosti k dosažení legitimního cíle. ESLP posuzovanou věc uzavřel s tím, že nedošlo ze strany České republiky k porušení čl. 8 Úmluvy, neboť zásah státu do práv stěžovatelek nebyl nepřiměřený. Zároveň však ESLP vyzval Českou republiku k dalšímu pokroku cestou neustálého přezkumu příslušné právní úpravy tak, aby zohledňovala lékařský a vědecký vývoj při plném respektování práv žen.

Co tedy na poskytování zdravotní péče při domácím porodu říká česká legislativa? Základní právní rámec tvoří především zákon o zdravotních službách.[4] Ten upravuje podmínky poskytování zdravotních služeb, druhy a formy zdravotní péče, práva a povinnosti pacientů a poskytovatelů zdravotních služeb a další oblasti při poskytování zdravotních služeb. Tento zákon obecně rozlišuje poskytování zdravotních služeb ve zdravotnickém zařízení a ve vlastním sociálním prostředí. Ačkoliv tento zákon trochu nešťastně formuluje jako jednu z podmínek pro udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb povinnost být oprávněn užívat zdravotnické zařízení[5], je třeba na tuto normu nahlížet tak, že musí být splněna pouze tehdy, pokud má být uděleno oprávnění pouze poskytovateli zdravotních služeb, který tyto služby poskytuje ve zdravotnickém zařízení. Nelze ji vyžadovat po osobě, která poskytuje pouze zdravotní služby mimo zdravotnické zařízení.[6]

Zdravotní péči poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta definuje zákon o zdravotních službách jako návštěvní službu nebo domácí ošetřovatelskou, rehabilitační nebo paliativní péči. V domácím prostředí však lze poskytovat pouze takové zdravotní služby, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.[7] V tomto ustanovení spatřuji základní problém pro stanovení samotné legality poskytování zdravotní péče při domácích porodech. V tomto směru existuje názor vyslovený Nejvyšším soudem, že „požadavky na věcné a technické vybavení zdravotnického zařízení platí také v případě poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta, neboť podle § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách lze v sociálním prostředí pacienta vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení“[8]. Vedle toho Nejvyšší soud také vyjádřil, že musí být splněna podmínka zajištění provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu. Nejvyšší soud na základě výše uvedených důvodů dochází také k závěru, že „v České republice nemůže porodní asistentka získat oprávnění k samostatnému vedení fyziologického porodu v domácím prostředí“.[9] Tohoto závěru se chytil i například Krajský úřad Středočeského kraje, který uvedený názor Nejvyššího soudu cituje a mimo jiné i na jeho základě uložil porodní asistentce pokutu ve výši Kč 120.000,-.[10]

Tvrzená podmínka na technické a věcné vybavení vychází podle Nejvyššího soudu z § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách a vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška o technických požadavcích“). Ministerstvo zdravotnictví je oprávněno vydat vyhlášku k provedení zákona pouze tehdy, pokud je k tomu explicitně zákonem zmocněno, přičemž takto vydané právní normy musí být v mezích tohoto zákonného zmocnění.[11] Vyhláška o technických požadavcích je vydána na základě zákonného zmocnění uvedeného v § 120 zákona o zdravotních službách a jejím účelem je provedení § 11 odst. 6 tohoto zákona. Již jen z gramatického výkladu uvedeného ustanovení však nelze shledat, že by se mělo týkat technického a věcného vybavení čehokoliv jiného, než zdravotnického zařízení. Vyhláška o technických požadavcích tak nemůže dopadat na poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta, neboť by tím přesahovala zákonné zmocnění. Z tohoto důvodu se domnívám, že extenzivní výklad Nejvyššího soudu, kterým dospěl k podmínce daného vybavení i v případě domácího porodu, nemůže být správný. Nakonec i sama vyhláška o technických požadavcích uvádí, že určuje minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Vybavení kontaktních pracovišť domácí péče se týká pouze ošetřovatelské, léčebně rehabilitační a paliativní péče, nikoliv poskytování zdravotních služeb porodní asistence. Vybavení uvedené v příloze č. 2 bodu 2.11 vyhlášky o technických požadavcích tak lze vztáhnout pouze ke zdravotnickému zařízení, v němž vykonává porodní asistentka zdravotní péči, tedy buď jako osoba poskytující zdravotní služby ve zdravotnickém zařízení provozovaném jiným poskytovatelem, typicky v porodnici na základě smluvního vztahu, nebo ve vlastním zdravotnickém zařízení typu porodní dům. Nelze však z hlediska zákona požadovat po porodní asistentce dané vybavení při poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Jak je již výše uvedeno, zákon o zdravotních službách rozlišuje poskytování zdravotní péče ve zdravotnickém zařízení a ve vlastním sociálním prostředí a nelze je vzájemně zaměňovat.

Stejný závěr nakonec vyplývá i z ustanovení § 10 odst. 3 zákona o zdravotních službách, které přímo zakazuje poskytovat zdravotní služby, jejichž provedení je podmíněno technickým a věcným vybavením. Fyziologický porod však mezi takové výkony nepatří, alespoň do okamžiku, kdy by nastaly případné komplikace. V rámci běžného fyziologického porodu jsou prováděny spíše kontrolní úkony a běžné ošetření, které žádné zvláštní zařízení nevyžaduje. Domnívám se, že by ani nemělo smyslu po porodní asistentce požadovat, aby k domácímu porodu vozila vybavení například k provedení císařského řezu, který ani není oprávněna provést.

Stejně tak nelze souhlasit se závěrem, že musí být splněna podmínka na provedení císařského řezu nebo operace směřující k ukončení porodu do 15 minut od zjištění komplikace. To je opět záležitostí, která je upravena vyhláškou o technických požadavcích, která, jak již bylo výše uvedeno, na poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí nedopadá. Navíc dané ustanovení přílohy č. 2 bodu 2.11.2. vyhlášky o technických požadavcích ani neříká nic o tom, že by taková péče musela být v daném časovém horizontu poskytnuta, pouze uvádí, že pokud toto není zajištěno, musí být zdravotnické zařízení typu pracoviště porodní asistentky, kde jsou vedeny fyziologické porody, doplněno o porodní sál a další specifikované vybavení. Nelze tedy z něho shledat, že by vyžadovalo poskytnutí dané péče i v časovém limitu 15 minut od zjištění komplikací při porodu ve vlastním sociálním prostředí.

Z výše uvedeného lze tedy shrnout, že v právním řádu České republiky není explicitně ani implicitně stanovený zákaz poskytování zdravotní péče při domácím porodu a argumentace, které tento závěr vyvracejí, se zakládají na chybné interpretaci vnitrostátních právních norem. Zejména pak na uplatnění podzákonné právní normy přesahující vlastní zákonné zmocnění k jejímu vydání. Pokud k tomu připojíme princip legální licence, který umožňuje každému činit to, co mu zákon nezakazuje[12] a princip enumerativnosti veřejnoprávních pretenzí[13], který naopak státní moci brání uplatňování se v případech, kdy to zákon nepřipouští, nic nebrání porodní asistentce v tom, aby s klidným srdcem poskytovala zdravotní péči rodičkám, které si z nejrůznějších důvodů přejí porodit v klidném prostředí domova. Pokud by zákonodárce chtěl zakázat poskytovat zdravotní péči při domácích porodech, musel by to provést změnou zákona, nikoliv pochybným výkladem.

Na závěr bych rád připomněl, že zcela jistě není záměrem jakékoliv rodičky ohrozit život a zdraví svého dítěte ani sebe samé. Naopak snaha o ochranu zdraví je často vede k tomu, že namísto „průmyslového“ prostředí, ve kterém zkrátka schopny porodit z psychologických důvodů nejsou, volí raději místo, kde spontánní fyziologický porod může plynout snáze. Z tohoto pohledu jim podle mého názoru svědčí i legitimní očekávání, že jim stát svým aktivním, nebo alespoň pasivním jednáním umožní čerpat zdravotní péči i v případě, kdy se svobodně rozhodnou porodit ve vlastním sociálním prostředí.