Rizika plynoucí z medicíny založené nikoliv na důkazech, ale soudních rozhodnutích
Koncept medicíny založené na důkazech („evidence based medicine“) je definován jako medicína založená na integraci nejlepšího vědeckého důkazu s klinickou odborností a pacientskými hodnotami a je dnes přirozenou součástí každodenní klinické praxe každého medicínského oboru. Jen implementací tohoto konceptu lze dosáhnout toho, že poskytovaný lékařský výkon bude proveden „lege artis“, tedy na náležité odborné úrovni podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (§ 45 odst. 1, resp. §4 odst. 5 ZoZS).
Medicína založená na důkazu je ale mnohem víc než jen čtení publikací za účelem získání informací o nových vědeckých důkazech. Je to především vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty.
Přitom nejlepší vědecký důkaz pochází obvykle z výsledků správně organizovaných a správně provedených multicentrických studií. Klinická odbornost předpokládá schopnost lékaře používat jeho klinické dovednosti a zkušenosti k rychlému identifikování pacientova zdraví včetně stanovení diagnózy s návrhem ideálního léčebného řešení při minimalizaci, nebo vyvážení rizik plynoucí z léčby, resp. neléčení nemocného. Pacientovy hodnoty pak zahrnují jeho osobní preference, zájmy, očekávání a priority, které musí lékař poměřovat při léčebné strategii.
V poslední době však v judikatuře Nejvyššího soudu a dnes bohužel již i Nejvyššího správního soudu sledujeme částečný odklon od výše uvedených zásad k tzv. medicíně založené na soudních rozhodnutích (doc. Hajdúch ji trefně označil jako „judicial decisions based medicine“).
Nejvyšší soud soustavně nerespektuje a přehlíží zásady medicíny postavené na důkazech při prosazování tzv. Metodiky Nejvyššího soudu k náhradě nemajetkové újmy. K tomu zpráva o šetření Veřejného ochránce práv ze dne 22.2.2021, sp.zn. 6709/2019/VOP, uveřejněná v Evidenci stanovisek ombudsmana >>> zde. Metodika by jistě již dávno upadla v zapomnění, kdyby se jednak neobjevila ve Sbírce soudních rozhodnutí pod číslem Rc 63/2014 jako stanovisko, byť nesplňuje ani minimální zákonné požadavky pro takové označení a stanoviskem i podle závěrů ombudsmana není a ani být nemůže. Soudní praxe se tak musí meritorně vypořádat s tímto „omylem v právu“, neboť judikatura Nejvyššího soudu (např. usnesení NS ze dne 18.10.2018, sp.zn. 6 Tdo 1017/2018, či usnesení NS ze dne 25.1.2017, sp. zn. 6 Tdo 1791/2016) odkazuje na Metodiku jako na stanovisko Nejvyššího soudu. Druhým podstatnějším důvodem, proč se tento zmatečný materiál některých soudců Nejvyššího soudu začal používat v praxi, bylo zřízení znaleckého odvětví oboru zdravotnictví, odvětví stanovení nemateriální újmy, Ministerstvem spravedlnosti vyhláškou 123/2015 Sb., kterou se stanoví seznam znaleckých oborů a odvětví pro výkon znalecké činnosti. Toto odvětví vzniklo v rozporu se stanoviskem České lékařské komory i České lékařské společnosti JEP, která proti jeho vzniku brojila z prostého důvodu. Žádný takový obor v humánní medicíně neexistuje, neexistuje žádný vzdělávací program tohoto typu, nelze získat specializovanou způsobilost v tomto oboru, a tudíž v něm stěží lze docílit znaleckých dovedností. Tento názor nakonec pochopilo i Ministerstvo spravedlnosti a Ministerstvo zdravotnictví a při přijímání prováděcích předpisů k novému zákonu o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech, do návrhu připravované vyhlášky, kterou se stanoví seznam znaleckých odvětví jednotlivých znaleckých oborů, jiná osvědčení o odborné způsobilosti, osvědčení vydaná profesními komorami a specializační studia pro obory a odvětví, ministerstvo toto odvětví oboru zdravotnictví nezařadilo. Proti tomu se jako jediný postavil Nejvyšší soud a na podkladě jeho žádosti nakonec ministerstvo v rámci vypořádání připomínek do finální verze vyhlášky 505/2020 Sb., vložilo odvětví hodnocení míry bolesti a funkčních schopností při újmách na zdraví oboru zdravotnictví a sám Nejvyšší soud prostřednictvím svého předsedy dr. Angyalossyho určil, jak je tento obor definován a co je jeho obsahem. Vznikl tak „medicínský“ obor, který není založen na současné úrovni poznání lékařské vědy, tedy na podkladě medicíny založené na důkazech, ale je založen na soudním, resp. ministerském rozhodnutí. Podle zákona 254/2019 Sb., o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech, má přitom znalec vykonávat svoji činnost s odbornou péčí (§ 1 odst. 3 zákona) a jmenován může být až po pěti letech aktivní odborné praxe zaměřené na daný obor a dané odvětví (tzv. odborná způsobilost podle § 8 odst. 1 písm. b) zákona). Lze přitom těžko docílit a vyhovět požadavku odborné způsobilosti znalce v oboru zdravotnictví, odvětví hodnocení míry bolesti a funkčních schopností při újmách na zdraví, neboť lze těžko získat praxi pět let v oboru, který v medicíně podle zákona 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, neexistuje. Nadto ani existovat nemůže, neboť v medicíně neexistuje žádná objektivní metoda hodnocení míry bolesti, když jak známo je bolest toliko subjektivní vjem a vnitřní prožitek každého jedince a podobně i míra funkčních schopností je hodnocena v různých oborech medicíny různými způsoby s různě odlišnou a statisticky významnou odchylkou míry objektivní specificity a senzitivity. Toto znalecké odvětví je a bude, podobně jako znalecké posudky znalců tohoto odvětví jsou a budou, jen pouhou právní fikcí, spíše iluzí, jež sice splňují formální náležitosti znaleckého posudku, obsahové závěry jsou však nicotné a nepřezkoumatelné. A to také proto, že závěry staví na nezávazném a doporučujícím materiálu, jak je Metodika správně označena.
Touto aktivitou Nejvyšší soud v podstatě popírá i vlastní podstatu znalecké činnosti podle příslušného zákona. Jak ve veřejném, tak soukromém právu povolává soud znalce do řízení tehdy, závisí-li rozhodnutí na posouzení skutečností, k nimž je třeba odborných znalostí. V tomto případě však potřebné odborné znalosti znalcům stanovil sám Nejvyšší soud, resp. Ministerstvo spravedlnosti. Je tedy s podivem, že soudy povolávají v řešení těchto případů k zodpovězení odborné otázky znalce, ač jejich odborné požadavky a jejich rozsah stanovil soud sám a vládne tak zjevně vyšším stupněm úrovně odborných znalostí než sám znalec.
Podobnou reakci odborníků vyvolal nedávný rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30.6.2021, sp. zn. 6 Ao 21/2021, o uznávání testu protilátek proti covid-19 jako potvrzení o bezinfekčnosti, podobně jako očkování, test či nedávno prodělané onemocnění. Ministerstvo zdravotnictví hned oznámilo, že toto rozhodnutí soudu nehodlá respektovat, a to v souladu s názory dalších odborníků. Podle současné dosažené úrovně poznání lékařské vědy totiž nelze odborně (tedy v souladu se zásadami medicíny založené na důkazech) stanovit bezpečnou míru úrovně hladiny protilátek proti covid-19, která již tvoří dostatečnou ochranu proti nemoci a také zatím nevíme, kdy (v jakém časovém intervalu) se má toto vyšetření opakovat.
Rozumím tomu, když se soud ve svém rozhodnutí musí přiklonit k názoru jednoho či druhého znalce, byť jsou jejich vyjádření diametrálně odlišná. Nahrazovat však odborné znalosti a sílu důkazu vědecké činnosti v oboru medicíny samotnou organizací podmínek znalecké činnosti či odborným vyjádřením názorem soudu, jako je tomu ve výše uvedených případech, představuje neobyčejně rizikový trend v rozhodovací činnosti soudů. Taková rozhodnutí soudů mohou být totiž zjevně vadná a nespravedlivá a způsobilá k tomu stát se spíše než citovanou součástí judikatury českých soudů základem a cenným příspěvkem almanachů medicínského a justičního humoru.
Doc. MUDr. JUDr. Dušan Klos, Ph.D., LL.M.,
přednosta I. chirurgické kliniky FN a LF UP v Olomouci
© EPRAVO.CZ – Sbírka zákonů, judikatura, právo | www.epravo.cz
