Informovaný souhlas pacienta a dříve vyslovená přání

Přestože mají dříve vyslovená přání potenciál výrazným způsobem ovlivnit přístup k pacientovi, a tedy i jeho spokojenost a spokojenost jeho blízkých s lékařskou péčí ve smyslu souladu s konkrétními preferencemi a zásadami, které jsou mu vlastní, otázkou je, zda je tento potenciál adekvátně promítnut do roviny platného práva. Cílem tohoto textu je proto popsat zakotvení problematiky informovaného souhlasu a dříve vyslovených přání v mezinárodním i vnitrostátním právu a tyto instituty v úvahové rovině propojit.

Zdravotnické právo lze definovat jako množinu právních norem upravujících poskytování zdravotní péče v širším smyslu – spadá sem regulace vztahu lékaře a pacienta, úprava poskytování veřejného zdravotního pojištění, farmaceutické právo i oblast ochrany veřejného zdraví. Jmenované oblasti se z velké části prolínají a jsou vzájemně podmíněny, přičemž tradičně byly tvořeny regulací povětšinou veřejnoprávního charakteru. V posledních desetiletích se však zejména v důsledku ratifikace Úmluvy o lidských právech a biomedicíně prosadilo odlišné chápání vztahu lékaře k pacientovi, než tomu bylo v dobách dřívějších. Tradiční zásada salus aegroti suprema lex esto neboli „blaho nemocného je nejvyšším příkazem“ tak musela ustoupit zásadě nové, a sice non salus, sed voluntas aegroti suprema lex, tedy „nikoli blaho, ale vůle nemocného je nejvyšším příkazem“.[1]

Úmluva o lidských právech a biomedicíně je novodobým dokumentem stanovujícím obecné standardy na ochranu lidské bytosti v kontextu biomedicínských věd. Byla přijata Radou Evropy roku 1997 ve španělském Oviedu a Česká republika ji ratifikovala v červnu roku 2001 s účinností od 1. října 2001. O informovaném souhlasu pojednává čl. 5, ve kterém stojí, že „Jakýkoli zákrok v oblasti péče o zdraví je možné provést pouze za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.“ V čl. 9 pak Úmluva o lidských právech a biomedicíně obsahuje pravidlo dříve vysloveného přání, podle kterého „bude brán zřetel na dříve vyslovená přání pacienta ohledně lékařského zákroku, pokud pacient v době zákroku není ve stavu, kdy může vyjádřit své přání.“[2]

Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“), který nabyl účinnosti dne 1.4.2012, je základní vnitrostátní normou upravující poskytování zdravotních služeb.[3] Má převážně veřejnoprávní charakter, ten se však prolíná se soukromoprávními prvky, mezi něž patří i institut informovaného souhlasu. Samostatně upraven je jak souhlas jako projev vůle pacienta, tak i poučení, nazvané informacemi o zdravotním stavu pacienta a o navržených službách. Dané řešení vychází z předpokladu, že informovaný souhlas není ničím jiným, než souhlasem poučeného pacienta. Poskytovatel zdravotních služeb je povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem a v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a současně musí umožnit pacientovi kladení doplňujících otázek vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám. K těmto základním povinnostem zákon doplňuje výčet údajů, se kterými musí být pacient seznámen (jedná se o příčinu a původ nemoci; účel, povahu, předpokládaný přínos, možné důsledky a rizika navrhovaných zdravotních služeb; alternativy navrhovaných zdravotních služeb a další). Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb je pokládán za svobodný tehdy, je-li dán bez jakéhokoli nátlaku, a informovaný, pokud jsou pacientovi před jeho vyslovením sděleny veškeré zákonem stanovené informace.[4] V souladu s právními předpisy je jak písemná, tak i ústní forma poučení, to, že byl pacient poučen a že souhlas udělil, však musí být prokazatelné.[5] Čtvrtá část zákona o zdravotních službách obsahuje rovněž úpravu dříve vyslovených přání. Samotný institut je zde definován jako souhlas či nesouhlas zletilého a plně svéprávného pacienta s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí, který může být použit v případě, že by se pacient dostal do takového stavu, ve kterém nebude schopen souhlas či nesouhlas aktuálně vyslovit. Aby mohlo být dříve vyslovené přání respektováno, musí být učiněno na základě písemného poučení pacienta o důsledcích jeho rozhodnutí, které sepíše buď lékař v oboru všeobecné praktické lékařství, u něhož je pacient registrován, nebo jiný ošetřující lékař v oboru zdravotní péče, s nímž dříve vyslovené přání souvisí. Poskytovatel zdravotních služeb bere na dříve vyslovené přání zřetel tehdy, má-li ho k dispozici, a to za podmínky, že nastala předvídatelná situace, ke které se dříve vyslovené přání vztahuje, a pacient je v takovém stavu, že není schopen vyslovit nový souhlas či nesouhlas. Co se týče formálních náležitostí, existují dvě varianty. První se vztahuje k situaci před přijetím do zdravotní péče u konkrétního poskytovatele – tehdy musí mít dříve vyslovené přání písemnou formu, musí být opatřeno úředně ověřeným podpisem pacienta a jeho součástí musí být písemné poučení o důsledcích pacientových rozhodnutí. Druhou variantou je situace po přijetí do péče poskytovatelem zdravotních služeb nebo kdykoli v průběhu hospitalizace – pro účely zdravotních služeb u daného poskytovatele se dříve vyslovené přání zaznamená do zdravotnické dokumentace a záznam podepíše pacient, zdravotnický pracovník a svědek. Existují také případy, kdy je dána možnost či dokonce povinnost dříve vyslovené přání nerespektovat. Platí, že dříve vyslovené přání není třeba respektovat, pokud došlo v poskytování zdravotních služeb, kterých se týká, k takovému vývoji, že lze důvodně předpokládat vyslovení pacientova souhlasu s jejich poskytnutím – nerespektování dříve vysloveného přání včetně důvodů, které k tomuto postupu vedly, se v takovém případě zaznamená do zdravotnické dokumentace. V případech, kdy by splnění dříve vysloveného přání mohlo ohrozit jiné osoby, pokud dříve vyslovené přání nabádá k postupům, jejichž výsledkem je aktivní způsobení smrti, či pokud byly v době, kdy poskytovatel dříve vyslovené přání neměl k dispozici, započaty takové zdravotní výkony, jejichž přerušení by vedlo k aktivnímu způsobení smrti, zákon zakazuje takové přání respektovat.[6] Původně byla zákonem o zdravotních službách časová platnost dříve vysloveného přání omezena na 5 let, ke zrušení tohoto omezení však došlo nálezem Ústavního soudu České republiky dne 27.11.2012 (s účinností od 10.12.2012). Ústavní soud zde vyslovil názor, že není slučitelné s právem pacienta podle čl. 9 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, aby na jeho dříve vyslovené přání nemohl být brán zřetel kvůli uplynutí určité doby platnosti, pokud nebude mít tento pacient současně skutečnou možnost toto přání svým projevem vůle obnovit.[7] V návaznosti na to není v současné době platnost dříve vysloveného přání zákonem nijak omezena.

Reklama

Rozvod s mezinárodním prvkem (online - živé vysílání) - 17.6.2025

17.6.2025 09:003 975 Kč s DPH
3 285 Kč bez DPH

Koupit

Speciální úpravu obou předestřených institutů zdravotnického práva, obsaženou v zákoně o zdravotních službách, následně doplnila také úprava v zákoně č. 89/2012 Sb., občanském zákoníku, účinném od 1.1.2014. Co se týče problematiky informovaného souhlasu, aspekt informovanosti je zde pojednán stručněji – občanskoprávní kodex operuje s pojmem srozumitelnost a rozumným předpokladem, že druhá strana pochopila způsob a účel zákroku včetně očekávaných následků i možného nebezpečí pro své zdraví, jakož i to, zda přichází případně v úvahu i jiný postup. V případech, kdy se informovaný souhlas týká oddělení části těla, která se již neobnoví, lékařského pokusu či zákroku, který není nutný (neplatí u kosmetických zákroků nezanechávajících trvalé či závažné následky), je zákonem vyžadována jeho písemná forma.[8] Občanský zákoník ve své úpravě rovněž reflektuje dříve vyslovená přání, kdy uvádí, že v případě, kdy člověk nemůže udělit souhlas pro neschopnost projevit vůli, se při zákroku i při náhradním udělení souhlasu osobami v zákoně vyjmenovanými vezme zřetel na dříve vyslovená známá přání člověka, do jehož integrity má být zasaženo.[9] Na rozdíl od zákona o zdravotních službách nestanovuje občanský zákoník pro dříve vyslovené přání zvláštní požadavky.

Rozdíl mezi povahou informovaného souhlasu a dříve vysloveného přání tkví především v tom, že zatímco informovaný souhlas se může odehrávat v aktivní i pasivní (tedy tzv. konkludentně na základě mimoslovně projevené vůle)[10] rovině, dříve vyslovené přání předpokládá aktivitu pacienta. V obou případech však jde o akt, kterým osoba realizuje práva (právo na poskytnutí zdravotní služby, právo odmítnout určitou zdravotní službu) a zavazuje se k povinnostem (strpět úkony se zdravotní službou související, strpět následky nevykonání zdravotní služby).

Na ústavněprávní úrovni vycházejí informovaný souhlas[11] i dříve vyslovená přání z práva na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí.[12] Představují záruku toho, že léčebné postupy a metody zasahující tělesnou a duševní integritu pacienta jsou uplatňovány v jeho zájmu, čímž je v novodobém pojetí zdravotnického práva ovládaném zásadou non salus (…) míněno, že jsou v souladu s jeho vůlí. Vychází se z předpokladu, že pacient jako autonomní bytost musí být sám tou nejvyšší instancí v posuzování, co je a co není pro jeho dobro a který zákrok podstoupí. V praktické rovině zde lze ovšem spatřovat i tzv. kolizi základních práv, ke které dochází ve chvíli, kdy určitá osoba narazí při prosazování svého základního práva na pozici chráněnou základním právem jiné osoby.[13] Oblast chráněná právem na nedotknutelnost osoby a jejího soukromí se totiž setkává s oblastí práva na život, resp. jemu odpovídající povinností státu (potažmo lékařů a zdravotnického personálu) lidský život chránit a zachovávat.[14] Zatímco ustanovení zákona o zdravotních službách věnované informovanému souhlasu tuto kolizi řeší přesným definováním jeho náležitostí a situací, kdy nemusí být poskytnut, případně jak může být nahrazen[15], ohledně dříve vyslovených přání není kolize uspokojivě vyřešena – zákon se zde omezuje na dikci „brát na zřetel“. Vzhledem k typicky pregnantním právním formulacím, kterými jsou v objektivní rovině příkaz, zákaz a dovolení a v subjektivní rovině oprávnění a povinnost[16], se v tomto případě jedná o výraz velmi neurčitý, ze kterého není zřejmé, kdy musí být dříve vyslovené přání respektováno. Stanoveno je pouze, kdy jej nelze respektovat a kdy jej respektovat není třeba, přičemž odkaz na „vývoj v poskytování zdravotních služeb“ v případě, kdy dříve vyslovené přání není třeba respektovat, nás opět vrací ke smyslu daného institutu. Pokud platí, že „dříve vyslovená přání jsou reakcí na posun vítězné medicíny, medicíny, v níž se medicínská technologie stala natolik dominující, že se pacient stává její obětí – o tom, kdo bude žít, rozhodují všudypřítomné přístroje“[17], snižuje formulace příslušných ustanovení zákona o zdravotních službách funkčnost takové reakce a opět vychyluje pomyslný jazýček vah ve prospěch medicínských technologií. To ubírá dříve vysloveným přáním na „síle“ a relevanci jak z pohledu pacientů, kteří tak mohou být odrazeni od samotného jejich sepsání či vyjádření, tak z pohledu pracovníků ve zdravotních službách, kteří ze své pozice nemohou nezohlednit otázky odpovědnosti pojící se s (ne)respektováním dříve vyslovených přání. Zatímco v případě nerespektování dříve vysloveného přání lze pomýšlet zejména na odpovědnost občanskoprávní, v případě respektování dříve vysloveného přání, které respektováno být nemělo, k ní přistupuje také odpovědnost trestní, což staví lékaře (především v oblasti urgentní medicíny) do složité situace, kdy pro ně posouzení relevance dříve vysloveného přání, které je spíše otázkou právní než medicínskou, může díky vágním zákonným formulacím představovat nepřiměřenou zátěž. V oblasti trestního práva mohou být relevantní skutkové podstaty ublížení na zdraví z nedbalosti, těžké ublížení na zdraví z nedbalosti, usmrcení z nedbalosti (resp. jejich úmyslné formy) či trestný čin účasti na sebevraždě nebo neposkytnutí pomoci.[18]

Dalším problematickým aspektem dříve vyslovených přání je poučení pacienta. Zatímco u informovaného souhlasu je explicitně stanoven rozsah informací, které musí být pacientovi poskytnuty, pokud se jejich podání výslovně nevzdal, u poučení v případě dříve vyslovených přání nejsou definovány konkrétní obsahové náležitosti a i samotné zákonné určení lékaře, který jej má poskytnout, vyvolává nejasnosti. Posouzení odborného zaměření lékaře, nebude-li se jednat o lékaře v oboru všeobecného praktického lékařství, u něhož je pacient registrován, nemusí být vždy snadné a otázkou je míra souvislosti oboru zdravotní péče s dříve vysloveným přáním, neboť požadavek, aby šlo o obor zdravotní péče „s níž dříve vyslovené přání souvisí“ je opět pojmem neurčitým. Co se obsahu poučení týče, bylo by vhodné stanovit ho konkrétněji, neboť udělení nedostatečného poučení může na jedné straně komplikovat pacientovi možnost relevantně rozhodnout o své budoucí situaci a na straně druhé opět vystavit lékaře riziku postihu. S ohledem na to, že dříve vyslovená přání se v praxi často týkají život udržujících postupů léčby[19], by bylo v zájmu maximální informovanosti pacienta a zároveň ochrany lékaře vhodné do zákonné úpravy vtělit, aby pacient musel způsobem neumožňujícím žádné pochyby vyjádřit akceptaci toho, že některé jeho volby mu mohou zkrátit život.

Předpokladem pro to, aby vůbec mohl být na dříve vyslovené přání pacienta brán zřetel, je to, že ho poskytovatel zdravotních služeb bude mít k dispozici. Toto zdánlivě banální ustanovení může v praxi představovat značný problém, neboť je otázkou, komu svěřit dříve vyslovené přání do úschovy, aby ho daná osoba případně mohla poskytovateli předat. Obecně budou v této souvislosti přicházet v úvahu rodinní příslušníci či jiné osoby, které o pacienta pečují. Rovněž je možné dříve vyslovené přání doručit do zdravotnického zařízení v nejbližším okolí, ve kterém lze očekávat poskytování péče. V situacích, kdy je čas na rozhodování o možném způsobu léčby, bude seznámení příslušného poskytovatele s dříve vysloveným přáním nepochybně jednodušší, než v těch, kdy je třeba reagovat rychle – jen stěží si lze v takové chvíli představit, že by po lékařích a zdravotnickém personálu mělo být oprávněně požadováno, aby zjišťovali, zda pacient dříve v nějakém smyslu deklaroval svou vůli ohledně zdravotnických výkonů. Pokud například nemocný předjímá situaci, ve které by mohlo dojít k uplatnění dříve vysloveného přání, a rozhodne se jej doručit do zdravotnického zařízení, ve kterém předpokládá poskytování péče, může také nastat ryze praktický problém v tom smyslu, že pokud zatím není pacientem daného zařízení a není zde o něm tedy vedena zdravotnická dokumentace, poskytovatel zdravotních služeb namítne, že nemá jak dříve vyslovené přání evidovat. Řešením by v tomto směru mohlo být zavedení digitalizovaného centrálního registru dříve vyslovených přání dostupného všem poskytovatelům. Na výše uvedené by logicky navazovala standardizace formulářů pro dříve vyslovená přání (pravděpodobně ve variantě před přijetím do zdravotnické péče u konkrétního poskytovatele a po tomto přijetí), neboť v současné době jsou veřejně dostupné pouze Návrhy formy dříve vysloveného přání, které však nejsou nikterak závazné.[20]

Závěr

Právní obraz informovaného souhlasu a dříve vyslovených přání je na mezinárodní úrovni rámován Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, na té vnitrostátní pak vyplněn zákonem o zdravotních službách a doplňkově kolorován občanským zákoníkem. Přestože oba instituty spojuje důraz na autonomii pacientovy vůle, který v rovině základních lidských práv spadá do oblasti osobní nedotknutelnosti, kolize s právem na život není v případě dříve vyslovených přání řešena příliš uspokojivě. Jako hlavní problematický aspekt lze definovat značnou neurčitost zákonné úpravy. Ta vytváří nejasnosti ohledně otázek respektování dříve vyslovených přání (a příslušných odpovědnostních konsekvencí), poučovací povinnosti i reálného evidování dříve vyslovených přání. Na poli poučovací povinnosti či centralizace registru dříve vyslovených přání by legislativní řešení nemuselo být tak složité, jako u otázky zcela klíčové, a sice za jakých okolností musí být dříve vyslovené přání respektováno a za jakých nikoli. Její praktické uplatnění bude v mnohých případech balancovat doslova „na hraně života a smrti“, proto byla na omezeném prostoru tohoto textu pouze nastíněna a nikoli zodpovězena de lege ferenda. Ve zdárnější naplňování cílů samotného institutu dříve vyslovených přání, kdy jeho potenciál zatím není v platné právní úpravě dostatečně promítnut, můžeme do budoucna spíše doufat a svá očekávání v tomto směru obrátit k zákonodárcům.

Mgr. Katarína Rusinková